住院委托書模板（精選7篇）
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協議。在現在社會，需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多，相信寫委托書是一個讓許多人都頭痛的問題，以下是小編為大家收集的住院委托書模板（精選7篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
住院委托書1
入院時間：___________
初步診斷：___________
本人現授權委托_________________代理本人簽署本次在醫院住院期間的相關知情同意書等全部必要醫療文書。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關系：__________________________
聯系方式：手機______________________
電話：__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關系：__________________________
聯系方式：手機______________________
電話：__________________________
代理權限
□：1.全權委托
□：2.部分委托
全權委托：包括代理本人執行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權利，簽署所有知情同意書。
部分委托：代理本人執行____________的權利，簽署相應____________知情同意書。（注明具體內容）。
患者簽名：___________
被授權人（委托代理人）簽名：___________
____年____月____日
住院委托書2
入院時間：
初步診斷：
本人現授權委托_________________代理本人簽署本次在醫院住院期間的相關知情同意書等全部必要醫療文書。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關系：__________________________
聯系方式：手機______________________
電話：__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關系：__________________________
聯系方式：手機______________________
電話：__________________________
代理權限
1.全權委托
2.部分委托
全權委托：包括代理本人執行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權利，簽署所有知情同意書。
部分委托：代理本人執行____________的權利，簽署相應____________知情同意書。（注明具體內容）。
患者簽名：
被授權人（委托代理人）簽名：
____年____月____日
住院委托書3
委托人：
受托人：
委托事項：
委托人委托受托人全權負責辦理院民在寶塔區中心敬老院入住期間時就醫、住院、手術等一切手續，并負責代簽醫院的相關告知書等相關文件，因醫療行為發生意外或者其他損害，與受托人無關。
委托人：
本人簽字（指紋）
與院民的關系：
聯系電話：
時間： 年 月 日
受托人：
加蓋公章
時間： 年 月 日
院民：
本人簽字（指紋）
時間： 年 月 日
住院委托書4
患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。
代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx
聯系電話：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時x分
代理人簽名（手印）：xxx身份證號：xxx住址：xxx
聯系電話：xxx與患者關系：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時x分
住院委托書5
xx縣人民醫院：
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診療”的建議。
住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1.如實向貴院提供有關我的`病史及病情的全部資料，接受醫方的詢問，協助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。
3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權人（患者）：
年 月 日 時 分
我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。
被授權人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯系電話：
與委托人關系：
年 月 日 時 分
住院委托書6
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
住院委托書7
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關系：
與委托人關系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指印）
日期：
受委托人簽名：
（指印）
日期：
注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。
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