醫療事故委托書9篇
當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委托書。在現在的社會生活中，委托書在處理事務上起到的作用越來越大，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的醫療事故委托書，希望對大家有所幫助。
醫療事故委托書1
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關系：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯系電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
醫療事故委托書2
申請人：
性別:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作單位:____
職業:_____
住址:_________
聯系電話:_______
被申請人：
單位名稱：_______(要寫全稱)
地址:______
聯系電話:_______
法定代表人(負責人)姓名:_____
職務:______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)
此致
_____縣(區)衛生局
申請人：____
____年__月__日
醫療事故委托書3
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫院，住*********，組織機構代碼：*********。 委托人***和委托人***醫院產生醫患糾紛，為明確雙方責任，醫患雙方共同委托貴所對***醫院為***進行診療的診療過程進行鑒定，鑒定內容為***醫院對***的`診療過程是否存在過錯;如有過錯，該過錯是否與***的治療結果存在因果關系;若存在因果關系，該因果關系的大小及程度。
委托人： 委托人：
20xx年 月 日
醫療事故委托書4
編號：____
醫療機構名稱：___
法定代表人：___
醫療機構地址：___
郵政編碼：____
機構代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫療機構關系：__
職業：____
職務：____
性別：___
身份證號：___
聯系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：________
醫療機構：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫療事故委托書5
xx省醫學會：
你會受理的患者 與 醫院的醫療事故技術鑒定一案，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規的規定， 委托 (電話： )代理參加技術鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會，代收鑒定報告書。
委托人：
法定代理人：
醫療事故委托書6
編號：xxxx
醫療機構名稱：xxx
法定代表人：xxx
醫療機構地址：xxx
郵政編碼：xxxx
機構代碼：xxxx
鑒定申請：
代理人姓名：xxx
與醫療機構關系：xx職業：xxxx職務：xxxx
性別：xxx身份證號：xxx聯系電話：xxx
年齡：xxx通訊地址：xxx
患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx
醫療機構：xxx(公章)
代理人簽名：xxx
日期：x年x月x日
醫療事故委托書7
申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯系電話:XXXXXXX，醫療事故鑒定委托書。
被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;
事實和理由
XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區)衛生局
申請人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據材料XXXXXX
醫療事故委托書8
委托人姓名：xxx（受害人母親），身份證號：5227328，地址：xxx，聯系電話：xxx，郵編：xxx
受委托人姓名：xxx，男，身份證號：xxx；地址：xxxx，聯系電話：xxx，郵編：xxx
具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人：xxx
受委托人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫療事故委托書9
1、 醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
醫療事故鑒定委托書
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯系電話
住 址
身份證號
記住：凡事預則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環扣一環，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優先購買權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關系
聯系電話
單 位
證 件 號
醫療機構情況
名 稱
法人代表
電 話
機構代碼
地 址
郵 編
醫療機構
代理人
姓 名
與機構關系
聯系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患
糾紛，經雙方協商，共同要求委托 醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫
療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫療機構：（蓋章）
醫方簽字：
年 月 日 年 月 日
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