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  • 醫(yī)療事故委托書

    時間:2022-08-13 08:08:01 委托書 我要投稿

    醫(yī)療事故委托書9篇

      當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是,可以為其出具委托書。在現(xiàn)在的社會生活中,委托書在處理事務上起到的作用越來越大,你知道委托書怎樣才能寫的好嗎?以下是小編收集整理的醫(yī)療事故委托書,希望對大家有所幫助。

    醫(yī)療事故委托書9篇

    醫(yī)療事故委托書1

      編號:_________________________________

      醫(yī)療機構名稱:_________________________

      法定代表人:___________________________

      醫(yī)療機構地址:_________________________

      郵政編碼:_____________________________

      機構代碼:_____________________________

      鑒定申請:

      代理人姓名:___________________________

      與醫(yī)療機構關系:_______________職業(yè):_____________________________職務:_____________________________

      性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話:_________________________

      年齡:_________________________通訊地址:_________________________

      患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

      委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):___________________________________________________________

      醫(yī)療機構:_________________________(公章)

      代理人簽名:_______________________

      日期:________年________月________日

    醫(yī)療事故委托書2

      申請人:

      性別:__

      出生年月:_年_月

      民族:_族

      工作單位:____

      職業(yè):_____

      住址:_________

      聯(lián)系電話:_______

      被申請人:

      單位名稱:_______(要寫全稱)

      地址:______

      聯(lián)系電話:_______

      法定代表人(負責人)姓名:_____

      職務:______

      申請事項

      申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

      事實和理由

      ____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)

    此致

      _____縣(區(qū))衛(wèi)生局

    申請人:____

      ____年__月__日

    醫(yī)療事故委托書3

    ***司法鑒定中心:

      委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份證號碼:511023*********4.

      委托人:***醫(yī)院,住*********,組織機構代碼:*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產生醫(yī)患糾紛,為明確雙方責任,醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進行診療的診療過程進行鑒定,鑒定內容為***醫(yī)院對***的`診療過程是否存在過錯;如有過錯,該過錯是否與***的治療結果存在因果關系;若存在因果關系,該因果關系的大小及程度。

      委托人: 委托人:

      20xx年 月 日

    醫(yī)療事故委托書4

      編號:____

      醫(yī)療機構名稱:___

      法定代表人:___

      醫(yī)療機構地址:___

      郵政編碼:____

      機構代碼:____

      鑒定申請:

      代理人姓名:___

      與醫(yī)療機構關系:__

      職業(yè):____

      職務:____

      性別:___

      身份證號:___

      聯(lián)系電話:___

      年齡:___

      通訊地址:___

      患者姓名:___

      病案號:___

      就診科室:___

      委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):________

      醫(yī)療機構:___(公章)

      代理人簽名:___

      日期:_年_月_日

    醫(yī)療事故委托書5

    xx省醫(yī)學會:

      你會受理的患者 與 醫(yī)院的醫(yī)療事故技術鑒定一案,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定, 委托 (電話: )代理參加技術鑒定工作,特此授權。授權范圍:代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會,代收鑒定報告書。

      委托人:

      法定代理人:

    醫(yī)療事故委托書6

      編號:xxxx

      醫(yī)療機構名稱:xxx

      法定代表人:xxx

      醫(yī)療機構地址:xxx

      郵政編碼:xxxx

      機構代碼:xxxx

      鑒定申請:

      代理人姓名:xxx

      與醫(yī)療機構關系:xx職業(yè):xxxx職務:xxxx

      性別:xxx身份證號:xxx聯(lián)系電話:xxx

      年齡:xxx通訊地址:xxx

      患者姓名:xxx病案號:xxx就診科室:xxx

      委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):xxxxxxxx

      醫(yī)療機構:xxx(公章)

    代理人簽名:xxx

      日期:x年x月x日

    醫(yī)療事故委托書7

      申請人:姓名:XXX,性別:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作單位:XXXX,職業(yè):XXXXX,住址:XXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXX,醫(yī)療事故鑒定委托書。

      被申請人:單位名稱:XXXXXXX(要寫全稱),地址:XXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXX。

      法定代表人(負責人):姓名:XXXXX,職務:XXXXXX。

      申請事項

      申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

      事實和理由

      XXXX年X月X日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)

    此致

      XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局

      申請人:XXXX

      XXXX年XX月XX日

      附:證據(jù)材料XXXXXX

    醫(yī)療事故委托書8

      委托人姓名:xxx(受害人母親),身份證號:5227328,地址:xxx,聯(lián)系電話:xxx,郵編:xxx

      受委托人姓名:xxx,男,身份證號:xxx;地址:xxxx,聯(lián)系電話:xxx,郵編:xxx

      具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

      委托人:xxx

      受委托人:xxx

      20xx年xx月xx日

      20xx年xx月xx日

    醫(yī)療事故委托書9

      1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學會提出申請(5份);

      2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

      3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;

      4、 鑒定費4000元;

      5、 患者方聯(lián)系電話

      本人作為________公司法定代表人,在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜:

      醫(yī)療事故鑒定委托書

      申請鑒定人

      患 者

      情 況

      姓 名

      性別

      年 齡

      病案號

      乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

      單 位

      聯(lián)系電話

      住 址

      身份證號

      記住:凡事預則立,不預則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來不得半點疏忽和遺漏,否則一定會出差錯的。

      郵 編

      就診科別

      患 者

      代理人

      (一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶,過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權的,該股東的配偶可以成為該公司股東;

      姓 名

      與患者關系

      聯(lián)系電話

      單 位

      證 件 號

      醫(yī)療機構情況

      名 稱

      法人代表

      電 話

      機構代碼

      地 址

      郵 編

      醫(yī)療機構

      代理人

      姓 名

      與機構關系

      聯(lián)系電話

      單 位

      證 件 號

      甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣,兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

      就(患者) 與(醫(yī)療機構) 之間的醫(yī)患

      糾紛,經雙方協(xié)商,共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)

      療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

      患方簽字: 醫(yī)療機構:(蓋章)

      醫(yī)方簽字:

      年 月 日 年 月 日

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