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  • 交通事故委托書

    時間:2022-08-14 17:13:01 委托書 我要投稿

    交通事故委托書范本

      如果被委托人做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協議。在不斷進步的社會中,我們在很多事務中都會使用到委托書,相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧,以下是小編收集整理的交通事故委托書范本,希望對大家有所幫助。

    交通事故委托書范本

    交通事故委托書范本1

      委托人姓名:______(受害人母親),

      身份證號:____________;

      地址:______________

      聯系電話:___________

      郵編:______________

      受委托人姓名:______,男,

      身份證號:___________;

      地址:____________,

      聯系電話:___________

      郵編:______________

      具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在________________________路段發生交通事故死亡一事由____________其代理權限為全權代理。

      委托人:____________受委托人:____________

      ____年____月____日____年____月____日

    交通事故委托書范本2

      委托人:xxx(個人:姓名、性別、出生年月日、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況;單位:名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況)

      受委托人:姓名:xxx,單位:xxx,職務:xxx,電話:xxx

      委托事項:

      現委托上列受委托人在本人(我公司)與xxx因xxx糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人xxx的代理權限為一般代理(特別代理),包括_________________等。

      委托人:(簽字、蓋章)

      法定代表人:(簽字或蓋章)

    交通事故委托書范本3

      委托人姓名(甲方):身份證號:地址:聯系電話:郵編:

      受委托人姓名(乙方):身份證號:地址:聯系電話:郵編:

      具體委托事項、委托范圍:

      我們系路段發生交通事故雙方當事人關系,經雙方本著自愿、平等、公平、誠實、信用的原則協商,因甲方跑車繁忙來回不便,現委托受委托人在委托人投保中國人壽財產保險公司(以下簡稱保險公司)辦理此次事故賠損下列范圍內的保費。訂立以下各條,共同遵照履行:

      一、乙方接受甲方的委托,在甲方投保公司辦理賠付給乙方(小車一方)的賠付金額。

      二、乙方須認真負責保護甲方合法權益,辦理賠付金額手續后,即此次交通事故與甲方(及包括甲方保險法人)不再負擔其他賠償,乙方不得以任何理由追究甲方責任。

      三、甲方須向乙方提供領取賠償金額過程中必要協助。

      四、甲乙雙方不得無故終止協議,由此造成一切損失由終止協議方全責承擔。

      五、具體委托權限如下:

      1、受委托人按照保險公司賠付標準,領取賠付交通事故對方(小車一方)的所有賠付金額。

      2、領取的賠付金額用于交通事故發生的醫藥和賠損。

      六、本協議未盡事宜,或一方要求變更本協議條款,需另行協議。

      七、本協議自簽訂之日起生效,一式五份,委托人及受委托人各執一份。

      委托人:xxx

      受委托人:xxx

      20xx年xx月xx日

    交通事故委托書范本4

      授權委托書是指委托他人代表自己行使自己的合法權益,委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。

      在訴訟中的授權委托書則是指訴訟當事人、法定代理人委托代理人取得訴訟代理資格,為被代理人進行訴訟的證明文書。被委托人如果做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協議。在委托人的委托書上的合法權益內,被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔,被委托人不承擔任何法律責任。

      以下是交通事故授權委托書的范文,供大家參考。授權委托書

      委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、住址。

      被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位。

      現委托 (被委托人姓名)在我與交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。

      代理事項及權限為:

      1、

      2、

      3、

     。ㄗ⒁獯颂幍拇硎马椧欢ㄒ敿殞懨,不能粗略寫“全權代理”字樣。)

      代理期限為:

     。ù颂幪顚懯跈嘟o律師權利的截止期限,通常為一審或二審的審理階段或者是案件執行完畢。)

      訴訟委托書

      委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

      被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

      現委托XXX在我與XXX交通事故賠償糾紛一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下:訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求,進行和解,提起反訴或者上訴。

      委托人:(簽名或蓋章)

      被委托人:(簽名或蓋章)

      時間:

      相關法律法規

      到法院去,經辦法官有固定《授權委托書》里填寫就可。授權權限有兩種:1、是一般代理;2、是特別授權。可以參照《民事訴訟法》訴訟代理人

      第五十七條 無訴訟行為能力人由他的監護人作為法定代理人代為訴訟。法定代理人之間互相推諉代理責任的,由人民法院指定其中一人代為訴訟。

      第五十八條 當事人、法定代理人可以委托一至二人作為訴訟代理人。

      律師、當事人的近親屬、有關的社會團體或者所在單位推薦的人、經人民法院許可的其他公民,都可以被委托為訴訟代理人。

      第五十九條 委托他人代為訴訟,必須向人民法院提交由委托人簽名或者蓋章的授權委托書。

      授權委托書必須記明委托事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求,進行和解,提起反訴或者上訴,必須有委托人的特別授權。

      “訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求,進行和解,提起反訴或者上訴。”這一句就是法院要求你寫上《授權委托書》的特別授權權限。

    交通事故委托書范本5

      委托人:xxx,聯系電話:xxxxxxxxxxxxx

      受委托人:xxx,單位:xxxxxxxx,職務:xxx,電話:xxxxxxxxxxxxxxx

      委托事項:

      現委托上列受委托人在本人(我公司)與xxx因xxx糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人xxx的代理權限為一般代理(特別代理),包括xxxxxxxxxxxxx等。

      委托人:(簽字、蓋章)

      法定代表人:(簽字或蓋章)

      20xx年X月X日

    交通事故委托書范本6

      委托代理人,委托權限如下:

      委托人: (簽名或蓋章)

      被委托人: (簽名或蓋章)

      _______年_______月________日

      本協議簽定時,甲方支付乙方———元,余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權拒絕支付剩余款項。

    交通事故委托書范本7

      委托人姓名: XX(受害人母親),身份證號: ; 地址:XXX

      聯系電話:XX

      郵編:XXX

      受委托人姓名:XX,男,身份證號:XX; 地址:XXXX, 聯系電話:XX 郵編:XXX

      具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在XXXXXXXX路段發生交通事故死亡一事由XXXX其代理權限為全權代理。

      委托人: 受委托人:

      年 月 日 年 月 日

    交通事故委托書范本8

      協議相關方 性別: 身份證號碼:

      甲方 系xxx妻子 系xxx父親 系xxx母親 系xxx兒子

      乙方 系xxx車駕駛員

      丙方 系xxx車所有人

      一. 事故發生時間: 年 月 日;地點:

      二. 事故概況: 年 月 日中午,xxx駕駛xxxx與xxxx在xxxx發生交通事故,xxx送xx醫院經搶救無效死亡。

      三. 協議條款:

      甲乙丙三方在自愿的基礎上,依據國家相關法律、法規的規定,在xx分局交通警察支隊的見證下, 經協商一致,就事故賠償事項協議如下:

      1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計xx萬元(小寫:xx元)整,其中包括已預付人民幣xx萬元和剩余款項xx萬元。

      2. 甲方同意接受上述賠償款項,認同xx分局交通警察支隊所作的事故責任認定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況,出具相關文件或證明。

      3. 甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

      4. 本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金xx萬元,剩余款項xx萬元,待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

      5. 丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

      6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

      7. 本協議一式四份,甲方和乙、丙方各執一份,xx分局交通警察支隊留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

      拓展知識:

      交通事故保險理賠標準是怎樣的

      1、死亡賠償金

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規定的死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民可支配收入或者農村居民人均純收入標準,按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。

      2、交通費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規定:“?交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑;有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。 (就診、轉診、購費、購輔助殘具、參加喪葬)

      3、住宿費

      外地就醫、配置殘疾輔助器具、傷殘、死亡親屬參加交通事故處理、辦理喪葬事宜等費用

      住宿費=國家機關一般工作人員出差住宿標準*住宿天數(40元/天)

      4、醫療費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規定,醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。

      醫療費的賠償數額,按照一審法庭辯論終結前實際發生的數額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費,賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。但根據醫療證明或者鑒定結論確定必然要發生的費用,可以與已經發生的醫療費一并予以賠償。

      5、誤工費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規定:

      誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。

      誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。受害人因傷殘持續誤工的,誤工時間可以計算至定殘日前一天。

      受害人有固定收入的,誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的,按照起最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。

      6、護理費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規定

      護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。

      護理人員有收入的,參照誤工費的規定計算,護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當地護工從事同等級別護理的勞動報酬標準計算。護理人員原則上為一人,但醫療機構或者鑒定機構有明確意見的,可以參照確定護理人員人數。

      護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時為止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的,可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限,但最長不超過二十年。

      受害人定殘后的護理,應當根據其護理依賴程度并結合配置殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

      7、住院期間伙食補助費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規定,住院伙食補助費可以根據當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。

      受害人確有必要到外地治療的,因客觀原因不能住院,受害人本人極其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費,其合理部分應予賠償。

      住院伙食補助費=國家機關一般工作人員出差伙食補助費標準*住院天數(40元/天): 廣西20xx年標準為40元每人每天

      8、營養費

      根據《最高人民法院關于人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規定,營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。

      9、鑒定費

      (1)、交通事故傷殘指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括:精神的、生理功能的和解剖結構的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度喪失。

      傷殘鑒定是在治療終止后根據當事人康復后身體狀況進行評定進行的。

      (2)、傷殘鑒定的等級主要依據是交警指定鑒定醫院的檢驗報告,康復后情況你沒說,不好給你意見。

      我參與的工傷鑒定基本都是這樣處理的。

      傷殘評定是公安交通管理部門依法指派或聘請的具有專門知識、承擔道路交通事故受傷人員傷殘評定的人員在客觀檢驗的基礎上,評價確定道路交通事故受傷人員傷殘等級的'過程。

      交通事故的當事人因交通事故受傷致殘并需要進行傷殘評的,必須在治療終結后15日內即應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發癥治療終結后15日內,由受傷的當事人先向公安機關申請傷殘評定,公安機關才可以進行評定,如受傷的當事人不提出申請的,則視為一般受傷。傷者必須在治療終結后的15日內申請傷殘鑒定。如果傷者15天內不提出傷殘評定申請的,視為自動放棄得到殘疾者生活補助費和殘疾用具費的權利。超過申請期限提出的申請是無效申請,即醫療終結后15日以后的申請為無效申請,公安交通管理機關不再受理。 申請應當向處理交通事故的公安機關以書面形式提出,公安機關在接到傷殘評定申請書后30日內作出傷殘評定,并制作傷殘評定書送達當事人,或者向當事人推薦鑒定機構由當事人自行選擇。

      公安機關評定傷殘等級的依據:一是醫院證明,二是公安部關于道路交通事故傷殘評定的標準。根據道路交通事故受傷人員的傷殘狀況,將受傷人員傷殘程度劃分為10級。受傷人員符合兩處以上傷殘等級者,應以傷殘程度重的等級作為最終評定結論,但須分別寫明各處的傷殘等級。

      當事人對傷殘評定不服的,可以在接到評定書后15日內,以書面形式向上一級公安機關申請重新評定。這里的"當事人"僅指交通事故中因傷致殘的當事人,不包括未受傷的另一方當事人。上一級公安機關在接到重新評定申請書后30日內,應當作出重新評定的決定,并將重新評定的結論以書面形式通知申請人。根據規定,上一級公安機關作出的重新評定的結論是最終的決定。

      10、殘疾賠償金

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律案件若干問題的解釋》第二十五條規定,殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級,按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。

      受害人因傷殘但實際收入沒有減少,或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的,可以對殘疾賠償金作相應的調整。

      11、殘疾輔助器具費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規定

      殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需求的,可以參照輔助器具配置機構的意見確定響應的合理費用標準。

      輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機構的意見確定。

      12、喪葬費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十七條規定的喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工平均工資標準,以六個月總額計算。

      13、被扶養人生活費

      根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條規定?被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力的程度,按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的,計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的,計算二十年。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。

      被扶養人是指受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養人還有其他扶養人的,賠償義務人只賠償受害人依法應當承擔的部分。被扶養人有數人的,年賠償總額不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

      根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國侵權責任法>若干問題的解釋 》第四條規定,人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件,如受害人有被撫養人的,應當依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定,將被撫養人生活費計入殘疾賠償金或死亡賠償金。因此,被撫養人生活費這部分不另外計算。

    交通事故委托書范本9

      委托人:_________

      被委托人:_______

      現委托在我單位與交通事故一案中,作為我方參訴訟的委托代理人,委托權限如下:

      一、一般授權

      代為起訴,陳述事實,參加辯論和調解

      二、特別授權:

      授權范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

      委托人:_________

      被委托人:_______

      _______年____月____日

    交通事故委托書范本10

      委托人:___,聯系電話:_____________

      受委托人:___,單位:________,職務:___,電話:_______________

      委托事項:

      現委托上列受委托人在本人(我公司)與___因___糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人___的代理權限為一般代理(特別代理),包括_____________等。

      委托人:(簽字、蓋章)

      法定代表人:(簽字或蓋章)

      ____年__月__日__年__月__日

    交通事故委托書范本11

      委托人:

      姓名:_______________、性別:_______________、出生年月:_______________、民族:_______________、工作單位:_______________、職業:_______________、住址:_______________。

      被委托人:

      姓名:_______________、性別:_______________、出生年月:_______________、民族:_______________、工作單位:_______________、職業:_______________、住址:_______________。

      現委托在我與交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權限如下:

      1、______________________________

      2、______________________________

      委托人:(簽名或蓋章)______________________________

      被委托人:(簽名或蓋章)______________________________

      _______年_______月________日

      注:委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

    交通事故委托書范本12

      委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

      我國<民事訴訟法>第五十九條規定:民事案件當事人委托律師作為訴訟代理人參加民事訴訟,必須向受理案件的人民法院提交由委托人簽名或蓋章的授權委托書,否則,律師在民事訴訟中的代理權不能成立.以下是委托書欄目為您準備的《民事授權委托書樣本》。

      本協議一式兩份,雙方各執一份,此協議在雙方簽字之日起生效,具有同等法律效力,未盡事宜,甲乙雙方協商解決。

      被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。

      現委托 在我與 交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權限如下:

      委托權限:參與調解和簽署和解協議;參加法庭開庭;調查、提交有關證據;代書和代收法律文書;代為承認和放棄訴訟請求;代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。

      委托人: (簽名或蓋章)

      被委托人: (簽名或蓋章)

      填寫法定代表人授權委托應當注意的事項有:必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的范圍,不能簡單寫“全權委托”,而應當逐項寫明授權的內容。如委托代理訴訟,就應寫明在訴訟過程中委托代理人的權限,有無放棄、承認訴訟請求的權利,有無反訴權,有無和解權等。如果未寫明,則認為不具備這些具體權利,只有訴訟代理權。如果是簽訂合同,則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的,超過這個范圍就是無效的。

      _______年_______月________日

      注:

      委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

    交通事故委托書范本13

      委托人:_________

      被委托人:_______

      本人事故車xx牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于20xx年4月x日出事故,現本人委托被告人出具相關證明委托書。特此聲明如下:

      第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛。

      第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據事故實際造成人追索賠償。

      第三有未盡事宜可聯系保險公司和事故責任人全權處理。

      委托人:_________

      被委托人:_______

      _______年____月____日

    交通事故委托書范本14

      茲有(男、女)歲,因交通事故人身損害賠償一案,因需對其傷情進行傷殘鑒定,委托你中心予以鑒定,交通事故鑒定委托書,F將有關材料送去,請指派專業人員進行鑒定,由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結論,并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的,由鑒定人所在單位證明鑒定人身份,加蓋公章。

    ××× ×××鑒定所:

      茲有×××,性別:×,××年×月×日生,琢×××××。

      因其在×年×月×日發生道路交通事故,造成人身損傷,請貴所委派司法鑒定人對其進行司法鑒定。

      委托事項:

      1、鑒定×××是否構成殘疾;

      2、如果第一項鑒定結論是殘疾,鑒定×××的殘疾等級。

      大多數上海交通事故當事人都不是很了解交通事故的處理程序,特別是上海交通事故傷殘鑒定的程序,鑒于此,為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑒定的程序,上海交通事故律師總結如下:

      1、傷殘鑒定分兩種:精神鑒定、肢體鑒定,鑒定材料《交通事故鑒定委托書》。另外還有一個三期鑒定,即誤工期、營養期、護理期的鑒定。

      精神鑒定上海這邊費用一般是2400元,肢體鑒定一般是1800,三期鑒定一般是800元。

      2、交通事故發生后,傷殘鑒定之前需要去處理交通事故的交警隊拿一個交通事故傷殘鑒定委托書,又叫推介書,20xx年上海交通事故傷殘鑒定跟20xx年上海交通事故傷殘鑒定比較有所變化。

      20xx年是受害方從交警隊拿了交通事故傷殘鑒定委托書后可以自己去或者委托律師去相關的八家司法鑒定機構做鑒定,20xx年上海交通事故傷殘鑒定則是在交警隊拿交通事故傷殘鑒定委托書的時候就要從委托書上面的六家機構先確定好哪一家,也就是說,讓當事人當場作出選擇,且機構有所減少。

      3、如果不愿意采用這種方式,還可以先就20xx年上海交通事故交通事故案件起訴立案,不計算具體賠償數額,然后請求法院出具交通事故傷殘鑒定委托書,也可以去做傷殘鑒定。

      4、肢體鑒定一般是3個月后去做,精神鑒定一般是6個月后去做,具體根據受傷者恢復情況。

      5、經過法院委托的鑒定一般不會被推翻,如果是受害方自己委托去做的鑒定,對方或者保險公司有可能不認可,有權申請重新鑒定,法院方面準不準許要根據具體情況而定,如果自己委托所作的傷殘鑒定被推翻,則之前的鑒定費對方不承擔,要受害方本人承擔該交通事故第一次的無效傷殘鑒定委托費用。

    交通事故委托書范本15

      ××保險有限公司:

      本人系你公司 號 保險單項下的□受益人□受益人_______的監護人□被保險人□投保人□被保險人_______的繼承人,

      現同意就該保險單授權 ,持其本人身份證及其他必備證明資料前往你公司代為辦理以下指定事項:

      □理賠申請;

      □簽訂理賠協議;

      □領取給付款項。

      委托人鄭重聲明:凡由本理賠委托書引發的法律糾紛與你公司無關。本委托書自委托人簽名授權之日起生效。

      委托人簽名:

      委托人身份證號:

      日期: 年 月 日

      受托人簽名:

      受托人身份證號:

      日期: 年 月 日

      受托人通訊地址:

      郵編:電話:

      公司提示:委托人授權代辦理賠事項時,請在授權理賠事項前□內打√,在未授權理賠事項前□內打×。

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