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  • 醫院委托書

    時間:2022-11-02 14:50:29 委托書 我要投稿

    關于醫院委托書模板

      被委托人在行使委托書上的合法權力時,被委托人不承擔任何法律責任。在日常生活中,委托書在處理事務上的使用頻率越來越高,那么問題來了,到底應如何寫一份恰當的委托書呢?下面是小編為大家收集的關于醫院委托書模板,希望能夠幫助到大家。

    關于醫院委托書模板

    關于醫院委托書模板1

      患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

      委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

      有效證件號碼:_______________住址:______

      受托人:_____________________性別:______年齡:_________

      聯系電話:___________________

      有效證件號碼:_______________住址:_____________________

      與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:_________(手印)______年______月______日

      受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

    關于醫院委托書模板2

      茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

      此致醫院

      受托人:____________

      身份證號:______________________

      電話:___________________________

      委托人:_________________________

      身份證號:______________________

      電話:___________________________

      ______年______月______日

    關于醫院委托書模板3

      茲因患者因______重病路途遙遠,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

      此致醫院

      戶籍地:__________________

      代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

      受委托人:____________身份證號:__________________

      戶籍地:________________________

      電話:__________________________

      ______年______月______日

    關于醫院委托書模板4

      姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

      委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

      有效證件號碼:____________________

      住址:_____________________________

      被委托人:______性別:______年齡:_____

      聯系電話:___________________________

      有效證件號碼:______________________

      住址:_______________________________

      與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□近親屬□同事□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

      受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

      醫師簽名:________

      談話地點:______年______月______日______時______分

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