技術委托書
被委托人在行使委托書上的合法權力時，被委托人不承擔任何法律責任。在辦理事務和工作生活中，需要用到委托書的事務越來越多，相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧，下面是小編整理的技術委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
技術委托書1
委托北京安聯國科科技咨詢有限公司對我單位的整體搬遷建設項目進行安全預評價。
1、委托安全評價的目的：為項目后期的.設計、施工管理提供依據
2、項目的批準文件名稱和文號: 《關于云南民爆集團昆明金沙人化工有限責任公司生產點整體搬遷建設的批復》（工信安字[20xx]106號）
3、所采用技術來源：制藥工藝技術及主要設備：深圳金奧博科技有限公司；裝藥技術及設備：北京京煤化工有限公司；包裝技術及設備：廣東梅州振聲包裝技術有限公司
4、設計單位：北京礦冶研究總院
5、項目總投資： 9976.31 萬元
6、委托安全評價的范圍： 12000t/a乳化炸藥生產線及總庫區的相關配套設施
7、委托方（甲方）：昆明金沙人化工有限責任公司
�。ㄉw 章）
地址： 郵編：
聯系人： 手 機： 聯系電話： 傳 真： 電子郵箱：
8、受委托方： xx有限公司
地 址： 郵 編：
聯系人： 聯系電話： 手機： 傳 真：
技術委托書2
湖南省醫學會：
茲有醫療事故爭議案，（醫/患）方對市級醫學會《醫療事故技術鑒定書》的鑒定結論不服。依其申請，特委托你會組織再次醫療事故技術鑒定。
經辦部門及聯系人：聯系地址及電話：
20年月日
附：
1、市級醫學會《醫療事故技術鑒定書》
鑒定結論為：級等醫療事故，醫方負責任（）不構成醫療事故。
2、當事人基本情況
患者姓名：_______性別：_______出生日期：_______患方聯系人：_______與患者的關系：_______聯系地址及電話：_______
醫療機構：_______法定代表人：_______醫方聯系人：_______職務：_______聯系地址及電話：_______
日期：_______
技術委托書3
委托北京安聯國科科技咨詢有限公司對我單位的整體搬遷建設項目進行安全預評價。
1、委托安全評價的目的：為項目后期的.設計、施工管理提供依據。
2、項目的批準文件名稱和文號：《關于云南民爆集團昆明金沙人化工有限責任公司生產點整體搬遷建設的批復》（工信安字[20xx]106號）。
3、所采用技術來源：制藥工藝。
技術及主要設備：深圳金奧博科技有限公司。
裝藥技術及設備：北京京煤化工有限公司。
包裝技術及設備：廣東梅州振聲包裝技術有限公司。
4、設計單位：北京礦冶研究總院。
5、項目總投資：9976.31萬元。
6、委托安全評價的范圍：12000t/a乳化炸藥生產線及總庫區的相關配套設施。
委托方（甲方）：昆明金沙人化工有限責任公司（蓋章）
地址：云南省昆明市東川區湯丹鎮
郵編：654102
聯系人：羅永剛手機：13888711840
聯系電話：0871—62511506
傳真：0871—62511600
電子郵箱：[emailprotected]
受委托方：北京安聯國科科技咨詢有限公司
地址：北京市順義區竺園路12號院（天竺綜合保稅區泰達融科園30號樓）
郵編：101312
聯系人：王連珠
聯系電話：（010）—88553062或88553063轉8313
手機：13327808191
傳真：010—88380768
技術委托書4
為確保申請的建設項目按計劃建設，維護計劃的嚴肅性，保護建設單位和個人的`合法權益，遵循自愿、有償的原則。今天，（甲方）委托（乙方）為建設項目提供策劃技術服務。經協商，雙方在此簽署策劃技術服務委托書。
一、委托服務建設項目概述
1、建設項目名稱：
2、施工現場：
3、擬建項目占地面積平方米，建筑面積平方米。
二、甲方應提供以下信息
1、準確提供單位或個人申請意見。
2、建設項目相關文件。
三、規范和服務收費標準
1、乙方提供策劃技術服務：
�、俳ㄔO項目選址定點。根據施工現場及周邊土地和施工情況，提出建設項目的選址和定點。
�、谔峁┮巹澫嚓P的技術資料。根據建設項目的規模、性質和特殊功能要求，并根據城鄉規劃，向委托方提供相關技術資料。對建設項目的規劃設計給予必要的指導，為建設項目前期工作提供決策依據。
③規劃設計方案論證和比較，指導建設單位和設計單位根據專家意見修改規劃設計方案，提高建設項目決策和建設的科學性和合理性。
�、芤巹澐啪�、驗線。
2、規劃技術服務費按照國家規定的現行標準執行。本建設項目總費用：___人民幣，大寫：___。
四、雙方的責任
1、甲方向乙方提供的材料、申請和簽字批準文件必須準確，不得涂改和偽造。否則，你將自擔風險。
2、乙方必須按照城鄉規劃布局要求選址定點放線，不得為維護規劃嚴肅性而擴大建設用地面積。
3、本授權委托書自簽署之日起生效，并在雙方履行簽署條款后立即失效。
甲方（簽名蓋章）______
乙方（簽字）______
___年___月___日
技術委托書5
委托培訓單位（簡稱甲方）：_______________
地址：_______________
聯系方式：_______________
培訓單位（簡稱乙方）：_______________
地址：_______________
聯系方式：_______________
為了使甲乙雙方能夠達到資源共享、互惠共贏的目的，進一步提升雙方的合作水平，本著互惠互利、平等互信的原則，為提高甲方____系統的生產工藝水平和生產技術能力，培養從事____技術管理工作的技術管理人員，特委托乙方對甲方技術人員進行培訓，現雙方就委托培訓事宜協商達成如下協議：
一、培訓對象：甲方員工人，分別為：______________________________ 。
二、培訓時間：年月日至年月日共10天。
上午：8：30—12：00
下午：13：00—17：30
三、培訓內容：甲乙雙方合作，對甲方員工開展關于、 _______________的培訓項目。
四、培訓地點：_______________
五、培訓形式：現場培訓
六、雙方職責
1、甲方職責
�。�1）甲方委派作為培訓工作的負責人，與乙方協調、溝通，協助乙方管理培訓人員；
�。�2）審查乙方的培訓方案，對培訓方案根據自身情況提出改進建議；
（3）負責組織參訓員工，根據需要，配備必要的勞動安全保護用品；
�。�4）配合乙方搞好參訓學員的和日常紀律管理；
（5）負責向乙方支付甲方員工在乙方生產基地一定的食宿費用（暫按每人每天50元人民幣計算）。
2、乙方職責
�。�1）乙方安排作為培訓工作的負責人，負責制定培訓方案、落實培訓計劃、完成培訓評估；
�。�2）負責提供場所及培訓所需各種設施；
（3）負責按甲方的培訓要求擬定培訓方案（計劃），并按雙方確認的培訓方案（計劃）組織合適的技術管理人員實施；
�。�4）乙方應為培訓人員的生活和醫療提供便利；
（5）乙方負責培訓人員的日常管理，發現培訓人員無故缺勤時應及時通知甲方；對違反培訓紀律的人員進行批評、教育；對嚴重違反管理規定的培訓人員，有權提出警告，直至提議甲方終止其培訓；
（6）培訓期滿，按培訓方案進行考核，并將考核情況通報甲方。
七、保密條款
1、在合同履行期間，乙方所獲得的一切原始資料、信息及相關工作成果屬乙方所有；
2、甲方對乙方的所有產品、工藝、生產等工藝技術秘密負有保密義務，未經乙方書面同意，甲方不得在合同期內或合同履行完畢以任何方式泄露與乙方有關的`任何事項；
3、甲方須與所有參訓的員工簽訂有效期為二年的參訓保密協議，甲方員工憑參訓保密協議方可到乙方報到參訓。
八、違約責任
1、甲方違約責任
�。�1）因參訓人員違反乙方相關勞動安全規定、培訓紀律和相關規定給乙方造成損害的，甲方應當賠償損失；
�。�2））甲方及員工違反保密協議，甲方應當負有賠償責任。
2、乙方違約責任
若非不可抗力的原因，乙方不得無故取消培訓，對由于特殊情況而造成的培訓中斷，乙方應適當找機會予以補救。
九、本未盡事宜，由雙方協商解決。
十、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
法定代表人：_______________法定代表人：_______________
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
技術委托書6
委托單位：
被委托單位：南漳縣建筑安全生產監督站
為了更好的貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》及國務院《建設工程安全生產管理條例》，切實加強我公司建筑施工安全生產管理工作，不斷完善安全生產保證體系，提高建筑施工現場安全防護和文明施工水平，防范生產安全事故的發生，特委托南漳縣建筑安全生產監督站對我公司承建的 工程進行安全生產技術服務，具體要求如下：
一、 被委托單位負責對受理委托書的建設工程項目施工現場安全生產和文明施工管理進行技術咨詢、指導服務工作：
1、 指導本項目貫徹執行國家有關安全生產的法規和方針、政策、完善安全生產組織合格證體系，加強對本項目安全生產服務工作的針對性。
2、 會同本項目安全生產管理人員對生產經營活動中存在的危險源進行識別和評價，制定危險源的預防或控制措施，有效的控制安全生產事故的發生。
3、 指導本項目建立健全安全生產保證體系，提高建筑施工現場安全防護水平和文明施工管理水平，防范安全生產事故的發生。
4、 會同本項目安全生產管理人員開展對施工現場安全生產檢查，查找事故隱患，并及時會同項目部進行整改，有效的遏制安全生產事故的'發生。
5、 幫助指導本項目制定安全生產事故應急救援預案，并組織演練。
6、 推廣建筑安全生產的新技術、新工藝、并指導本項目應用。
7、 幫助本項目鑒別安全防護用品、防護設施、施工機械設備是否符合規范標準。
二、 被委托單位應指派工作能力強，服務熱情高的工作人員，根據施工現場情況，定時或不定時深入施工現場進行技術服務。
三、 委托單位自覺遵守有關安全生產的法律、法規，自覺按照有關建筑施工安全的技術規范、標準組織施工。在被委托單位工作人員的指導下不斷完善安全生產保證體系，提高施工現場安全生產水平，采取有效措施防范安全生產事故的發生。
四、 委托單位接受被委托單位的安全技術服務指導，并按規定支付建筑施工安全技術服務費。
委托單位代表：
�。ü拢�
年 月 日
技術委托書7
為保證申請建設項目按規劃建設，維護規劃的嚴肅性，保護建設單位及個人的合法權益，遵循自愿、有償原則。今由（甲方）委托（乙方）對建設項目進行規劃技術服務。經雙方協商，特簽訂規劃技術服務委托書。
一．委托服務的建設項目概況
1、建設項目名稱：
2、建設地點：
3、擬建建設項目占地面積：平方米，建筑面積：平方米。
二、甲方提供如下資料
1、準確提供單位或個人申請意見。
2、建設項目相關證明文件。
三、規范及服務收費標準
1、乙方提供規劃技術服務：
①建設項目的選址、定點。根據建設場地及周圍的用地、建設情況，提出建設項目的選址、定點。
�、谔峁┮巹澯嘘P技術材料。根據建設項目規模、性質及特殊功能要求，依據城鄉規劃，為委托方提供有關技術資料。對建設項目的規劃設計進行必要的引導，為建設項目前期工作提供決策依據。
�、垡巹澰O計方案論證、比選，引導建設單位、設計單位按照專家意見修改規劃設計方案，提高建設項目決策和建設的科學性、合理性。
�、芤巹澐啪�、驗線。
2、規劃技術服務費按照國家規定的現行標準收費。該建設項目收費合計：元，大寫：。
四、雙方責任
1、甲方向乙方提供的資料、申請及簽章的`批準文件必須準確無誤，不得涂改或偽造。否則，后果自負。
2、乙方必須按照城鄉規劃的布局要求選址定點放線，不得擴大建設用地面積，維護規劃的嚴肅性。
五、本委托書自簽訂之日起生效，雙方履行完簽約條款后，即行廢除。
甲方（簽章）
年月日
乙方（簽章）
年月日
技術委托書8
委托__有限公司對我單位的整體搬遷建設項目進行安全預評價。
1、委托安全評價的目的：為項目后期的設計、施工管理提供依據
2、項目的批準文件名稱和文號: 《關于云南民爆集團昆明金沙人化工有限責任公司生產點整體搬遷建設的`批復》（工信安字[20xx]106號）
3、所采用技術來源：制藥工藝技術及主要設備：深圳金奧博科技有限公司；裝藥技術及設備：北京京煤化工有限公司；包裝技術及設備：廣東梅州振聲包裝技術有限公司
4、設計單位：
5、項目總投資：萬元
6、委托安全評價的范圍：
委托方：
年 月 日
技術委托書9
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關系：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯系電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
技術委托書10
委托單位（以下稱甲方）：______________
地址：______________
聯系電話：______________
傳真號碼：______________
法人代表：______________
經營負責人：
受托單位（以下稱乙方）：______________有限公司
地址：______________
聯系電話：______________
傳真號碼：______________
甲方受權委托乙方開展安全技術咨詢服務工作，經甲、乙雙方友好協商，達成一致，甲方授權委托事項具體如下：
一、委托項目的名稱：
甲方現正式授權乙方為甲方提供安全技術咨詢的服務工作。（在下面適當的.括號內打√。）
□預評價□現狀評價□驗收評價□其它_______
二、具體開展技術咨詢工作的時間與內容：
從甲方授權委托之日起，乙方組織有關技術人員可正式投入對甲方委托的項目開展前期的各項咨詢服務工作。（包括收集資料、現場調研，查找法規、數據分析、危險識等）
三、甲方將依照乙方提出的時間和內容要求，全力配合并及時提供安全技術咨詢工作中所屬的相關資料和文件，并確保提供資料、文件的真實性，全面性和有效性負責。
四、甲方將指派有關專業技術人員專責配合協助乙方開展安全技術咨詢服務工作，并為乙方的技術人員提供在甲方現場開展工作的一切方便和條件。
五、乙方為甲方開展安全技術咨詢工作及為技術咨詢開展前期的各項服務工作的具體費用與支付方式在合同中明確，授權委托書與合同具有同等的法律效力。
六、本授權委托書由委托方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（蓋章）：______________
代表（簽名）：______________
日期：_______年_____月____日
技術委托書11
江萬里建設工程有限公司：
我陶新中系浙江萬里建設工程有限公司法定代表人；現委派我公司技術負責人張建平同志（男，身份證號碼：）任黃崗路（東湖路—新園路）道路工程技術負責人，代表我公司處理黃崗路（東湖路—新園路）道路工程事宜，本委托書有效期限位20xx年10月11日至工程竣工。
特此委托
委托單位（公章）_______法定代表人_______（簽字）
20xx年10月11日
技術委托書12
編號：xxxx
醫療機構名稱：xxx
法定代表人：xxx
醫療機構地址：xxx
郵政編碼：xxxx
機構代碼：xxxx
鑒定申請：
代理人姓名：xxx
與醫療機構關系：xx職業：xxxx職務：xxxx
性別：xxx身份證號：xxx聯系電話：xxx
年齡：xxx通訊地址：xxx
患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx
醫療機構：xxx(公章)
代理人簽名：xxx
日期：x年x月x日
技術委托書13
委托方：______，以下簡稱甲方；
法定代表人或負責人：________；
研究開發方：_______，以下簡稱乙方；
法定代表人或負責人：___________。
依據《中華人民共和國合同法》的有關規定，經雙方當事人協商一致，簽訂本合同。
1、項目名稱：________。
（注：本參考格式適用于新技術、新產品、新材料、新工藝及其系統的研究開發活動。）
2、本技術開發項目在國內外的現狀、水平及發展趨勢：_______。
3、本研究開發成果應達到的技術水平_________。
4、甲方的主要義務：
�。�1）向乙方支付約定的項目投資（包括研究開發經費和。合同約定研究開發經費的一定比例作為科研補貼的，可以不單列報酬）
項目投資總額為__________。
其中：設備費______；材料費________；
能源費________；試驗費________；
試制費________；安裝費________；
調式費________；文件編制費______；
�。�2）按照如下方式分期支付上述項目投資：________。
�。ㄗⅲ寒斒氯送ǔ？梢赃x擇下列支付方式：①實報實銷的方式；②一次總算，分期支付，包干使用的方式；③“研究開發經費”+提成費的方式）。
�。�3）在合同生效后_____日內向乙方提供下列技術背景資料和原始數據：
�。�4）甲方應向乙方提供如下的協助事項_______。
（5）甲方應當及時進行如下事項接受研究開發成果_____。
�。ㄗⅲ喝绻贤杏袑ｉT的約定，委托方還有義務向研究開發方提供下列協助；提供研究開發樣品、模具、根據應用目的和工藝可能提出明確的技術經濟指標，對樣品進行加工、測試；對工藝裝備的安裝、調試和維修，以及組織成果技術鑒定等等。）
5、乙方的主要義務：
�。�1）認真制定和實施研究開發計劃。
本研究開發項目的計劃和速度（分階段解決的主要技術問題、達到的目標和完成的時間）如下：______。
本研究開發項目所采用的主研究、試驗和技術路線（包括工藝流程）如下：_______。
（2）合理使用研究開發經費。乙方對研究開發經費的使用，應�？顚Ｓ�，不得挪作他用。
�。�3）____年__月__日前在_____地向甲方交付約定的研究開發成果（注：當事人可以約定采取下列一種或者幾種方式提交研究開發成果）；
�、佼a品設計、工藝規程、材料配方和其他圖紙、論文、報告等技術文件；②磁帶、磁盤、計算機軟件；③動物、植物新品種、微生物菌種；④成套技術設施。
�。�4）提供下列必要的技術指導和技術服務工作_______。
注：如果合同中有專門的約定，研究開發方還有義務向委托方提供下列協作事項：提供技術咨詢服務（如市場預測、價值工程、可行性論證等）；對委托方人員進行技術培訓；提供有關新的技術發展狀況的情報資料；協助制定有關操作、工藝規程；提出技術開發報告或組織成果技術鑒定；此外，在不妨礙自己研究開發的正常工作的情況下，有義務接受委托方對自己履行合同和經費使用情況的檢查。
當事人雙方除應履行上述各自主要義務外，還可以約定在合同的訂立和履行過程中承擔相互不斷地通報合同履行情況的義務。尤其是那些對合同的訂立或履行有妨礙的情況，如遇到情報交流上的障礙、技術風險以及研究開發經費超支或盈余等等）。
6、甲方的違約責任：
�。�1）甲方遲延支付研究開發經費，造成研究開發工作停滯、延誤的，乙方不承擔責任。甲方應當支付數額為投資總額___%的違約金。逾期一定期限不支付研究開發經費或者報酬的，乙方有權解除合同，甲方應當返還技術資料或者有關技術成果補交應付的報酬，支付數額為項目投資總額____%的違約金。
（2）甲方未按照合同約定提供技術資料、原始數據和協作事項或者所提供的技術資料、原始數據和協作事項有重大缺陷，導致研究開發工作停滯、延遲、失敗的，甲方應當承擔責任，但乙方發現甲方所提供的資料和數據有明顯錯誤而沒有通知甲方復核更正和補充的，應當承擔相應的責任。甲方逾期二個月不提供技術資料、原始數據和協作事項的，乙方有權解除合同，甲方應當支付數額為項目投資總額___%的違約金。
�。�3）甲方逾期二個月不接受工作成果的，乙方有權向合同外第三方轉讓或變賣工作成果。
7、乙方的違約責任：
�。�1）乙方未按計劃實施研究開發工作的，甲方有權要求其實施研究開發計劃并采取補救。乙方逾期二個月不實施研究開發計劃的，甲方有權解除合同。乙方應當支付數額為項目投資總額___%的違約金。
�。�2）甲方將研究開發經費用于履行合同以外的目的`，甲方有權制止并要求其退還相應的經費用于研究開發工作。因此造成研究開發工作停滯、延誤或者失敗的，乙方應當支付數額為項目投資總額____%的違約金并賠償損失經甲方催告后，逾期二個月未退還經費用于研究開發工作的，甲方有權解除合同。乙方應當支付違約金或者賠償因此給委托方所造成的損失。
�。�3）研究開發成果部分或者全部不附合合同約定條件的，乙方應當返還部分或者全部研究開發經費，支付數額為項目投資總額___%的違約金。
8、研究開發成果的歸屬和分享：
履行本合同所完成的研究開發成果的專利權歸_____方所有。
注（1）：取得專利權的一方通常應允許另一方免費實施該項專利并可以優先受讓該專利權。）
注（2）：如果雙方當事人沒有就該研究開發成果申請專利的意圖，雙方可以對該非專利技術成果的使用權和轉讓權作出約定；如果合同沒有約定，視雙方都有使用和轉讓的權利，但是，根據法律規定，研究開發方在將技術成果交付委托方之前，不得向第三方轉讓。）
注（3）：如果當事人依據互利有償的原則，運用工業產權規范中常見的“普通許可、排它許可、獨占許可”等方法，就可以比較圓滿地體現出“權限與投資”之間的關系。即：
①委托方向研究開發方支付了部分研究開發經費和報酬的，可對技術成果（包括專利技術和非專利技術，下同）享有免費普通實施權；研究開發方自己保留使用權和向第三方轉讓的權利。
�、谖蟹较蜓芯块_發方支付了全部的研究開發經費和報酬的，可對技術成果享有優先實施權；研究開發方在約定的期限或范圍內，自己可保留使用權，但不得向第三方轉讓該成果。
�、畚蟹匠讼蜓芯块_發方支付了全部的研究開發經費和報酬外，還支付了約定的“獨占費用”的，則可在合同規定范圍內對研究開發成果享有安全的使用權和轉讓權（獨占權）；研究開發方自己不得使用亦不得向第三方轉讓該技術成果。
注（4）：委托方如果有意獲得該技術成果完整的專利申請權或專利權，也可以根據協商一致、平等有償原則與研究開發方另外訂立專利申請權或專利。
9、保密條款：
本合同有效期內，雙方當事人應對下列技術資料承擔保密義務____本合同期滿后___年內，雙方當事人應對下列技術資料承擔保密義務___。
10、技術風險的承擔：
在履行本合同中，因出現無法克服的技術困難，導致研究開發失敗或部分失敗的，由此造成的風險損失由____方負擔。
當事人一方發現前款所列可能導致研究開發失敗或部分失敗的情形時，應當及時通知另一方并采取措施減少損失。沒有及時通知并采取適當措施，致使損失擴大的，應就擴大的損失承擔責任。
11、驗收的標準和方法：_____。
12、合同爭議和解決辦法如下：________。
13、有關名詞和術語的解釋：________。
本合同自雙方當事人簽字蓋章之日起生效。
甲方負責人（或授權代表）乙方負責人（或授權代表）
簽名：_____（蓋章）簽名：_______（蓋章）
簽字時間：_______簽字時間：_________
簽字地點：_______簽字地點：_________
開戶銀行：_______開戶銀行：______
帳號：_________帳號：_________
甲方擔保人（名稱）：___甲方擔保人（名稱）：____
地址：__________地址：__________
技術委托書14
xx市龍崗區平湖預防保健所：
根據《中華人民共和國職業病防治法》及其配套規章的規定，本公司（廠）擬委托你所提供有關職業衛生技術服務，有關事宜如下：
一、服務項目：
□工作場所職業病危害因素檢測與評價 □職業病危害與控制現狀評價
□建設項目職業病危害預評價 □建設項目職業病危害控制效果評價
□勞動者職業衛生培訓□相關特殊（專項）檢測（評價）
□相關職業病防治技術咨詢□其他
二、具體要求：
項目名稱
地點
內容
要求
備注
工作場所職業病危害因素檢測與評價
□苯、甲苯、二甲苯等（噴油、絲印、移印、粘膠、調漆等工位）；
□正己烷（白電油）、三氯乙烯等；
□粉塵類（矽塵、木粉塵等）；
□噪聲；
□金屬煙塵等；
□其他危害因素。
三、初定服務時間：xxxx年x月x日至x月x日
四、本公司（廠）職業衛生基本信息見《深圳市職業病危害因素檢測、評價現場調查表》
五、聯系方式
聯系人：xxx聯系電話：xxx傳真：xxxx
電子郵箱：xxx
委托方：xxx
委托人簽名：xxx
xxxx年x月x日
深圳市龍崗區平湖預防保健所地址：深圳市龍崗區平湖新園路71號
聯系人：曾錦秀電話：0755－28456319
傳真：0755—28456770電子郵箱：[emailprotected]
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