司法鑒定委托書(15篇)
被委托人在行使委托書上的合法權力時，被委托人不承擔任何法律責任。在現(xiàn)在的社會生活中，我們在很多事務中都會使用到委托書，為了讓您在寫委托書時更加簡單方便，以下是小編為大家整理的司法鑒定委托書，歡迎閱讀與收藏。
司法鑒定委托書1
1、醫(yī)療過錯鑒定的申請
醫(yī)患雙方均可申請醫(yī)療過錯鑒定，但是在《侵權責任法》實施后，由于醫(yī)療機構有過錯時，才承擔與過錯程序相適應的賠償責任，舉證責任由患方來承擔。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患方如果不能證明醫(yī)療機構有過錯，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。因此，醫(yī)療過錯鑒定往往由患方提出申請。
2、鑒定材料的質證
患方提出醫(yī)療過錯鑒定后，要向法院提交證明醫(yī)療機構有過錯的鑒定材料;醫(yī)療機構也可以提出證據(jù)證明醫(yī)療機構無過錯。材料提交法院后，法院會確定一個時間由雙方來質證。質證時，雙方主要對材料的真實性表示有無異議，至于其證明力無需辯論。
3、鑒定機構的選擇
法院將材料移交技術科后，技術科會確定一個時間由醫(yī)患雙方共同挑選一個司法鑒定機構進行醫(yī)療過錯鑒定。如果醫(yī)患雙方不能達成一致意見，可以通過抽簽、搖號的方式來決定鑒定機構。
4、鑒定前的聽證
法院技術科選定鑒定機構后，會將鑒定材料移送鑒定機構，鑒定機構接到鑒定材料后通過審查決定是否受理。鑒定機構決定受理后，在鑒定前會組織醫(yī)患雙方聽證會，由醫(yī)患雙方提交材料陳述各自意見。
5、鑒定材料的補充
鑒定機構在鑒定過程中，如果認為雙方所提交的材料有所遺漏的，可以通知法院要求醫(yī)患雙方提交鑒定所需要的補充材料。法院會通知醫(yī)患雙方提交鑒定所需補充材料，然后經質證后的材料移交技術科，由技術科移送鑒定機構。
6、鑒定結果的出具
鑒定機構根據(jù)醫(yī)患雙方所提交的材料和陳述，組織專家進行鑒定，然后出具司法鑒定書載明醫(yī)療機構是否有過錯及過錯參與度。
7、補充鑒定的情況
如果在鑒定的過程中，有下列情形之一的，司法鑒定機構可以根據(jù)委托人的請求進行補充鑒定：
(一)委托人增加新的鑒定要求的;
(二)委托人發(fā)現(xiàn)委托的鑒定事項有遺漏的;
(三)委托人在鑒定過程中又提供或者補充了新的鑒定材料的;
(四)其他需要補充鑒定的情形。
補充鑒定是原委托鑒定的組成部分、是對原司法鑒定結論的補充。與原鑒定結論具有同等的法律效力。如果對鑒定結論不服的應當重新申請鑒定，不能夠通過補充鑒定達到重新鑒定的目的。
8、重新鑒定的情況
有下列情形之一的，司法鑒定機構可以接受委托進行重新鑒定：
(一)原司法鑒定人不具有從事原委托事項鑒定執(zhí)業(yè)資格的;
(二)原司法鑒定機構超出登記的業(yè)務范圍組織鑒定的;
(三)原司法鑒定人按規(guī)定應當回避沒有回避的;
(四)委托人或者其他訴訟當事人對原鑒定意見有異議，并能提出合法依據(jù)和合理理由的;
(五)法律規(guī)定或者人民法院認為需要重新鑒定的其他情形。
司法鑒定委托書2
___人民醫(yī)院司法鑒定辦公室:
委托人:___，性別:____ __年__月__日出生，漢族，因道路交通事故致全身多處骨折。
委托鑒定項目:
一、殘疾程度；
二、延遲期；
三、護理周期及數(shù)量；
四、營養(yǎng)期；
五、隨訪治療量。
事故過程:
大約在______年______月______日 __: __，___沿___路由南向北行駛了一輛名為____的小汽車，在從左側同方向超車時，與沿___路由北向南行駛的無照摩托車相撞，造成___和___受傷住院。___被__縣人民醫(yī)院和___醫(yī)院檢查多處骨折。
委托單位:_________
____年__月__日
司法鑒定委托書3
委托人：___________律師事務所
住址：___________
電話：___________
___________律師
受委托人：司法部司法鑒定中心
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對___________與___________公司于20___________年___________月___________日簽訂的《___________合同》第二頁上“___________”二字是否是___________本人所寫進行鑒定。
委托理由：
___________與___________公司委托合同糾紛一案，雙方對20___________年___________月___________日簽訂的《___________合同》上的是否___________本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定
委托人：___________律師事務所
20___________年___________月___________日
司法鑒定委托書4
XXX人民醫(yī)院司法鑒定所：
被委托人：XXX，性別， XXXX年XX月XX日生，漢族，因道路交通事故致全身多處骨折。
委托鑒定事項：
一、 傷殘等級；
二、 誤工期限；
三、 護理期限及人數(shù)；
四、 營養(yǎng)期限；
五、 后續(xù)治療費數(shù)額。
事故經過：
XXXX年XX月XX日XX時XX分左右，XXX駕駛XXXX號小型轎車沿XXX道由南向北行駛，致事發(fā)地從左側超越同方向在前的XXX號大型普通客車時與沿XX道由北向南XXX駕駛的無號牌摩托車發(fā)生碰撞，致XXX及XXX受傷住院。XXX經XX縣人民醫(yī)院、XXX醫(yī)院檢查全身多發(fā)性骨折。
委托單位：XXXXXXXXX
XXXX年XX月XX日
聯(lián) 系 人：XXXX
聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXXX
司法鑒定委托書5
編號：_______
委托方：_______
受托方：_______
茲有我單位建筑工程現(xiàn)存在________問題，特委托進行鑒定。
一、工程概況：
1、工程名稱：見委托鑒定項目清單
2、工程地址：見委托鑒定項目清單
3、建造年份：見委托鑒定項目清單
4、設計單位：見委托鑒定項目清單
5、施工單位：見委托鑒定項目清單
6、建筑面積、層數(shù)：見委托鑒定項目清單
7、結構類型：
二、委托鑒定的目的、內容：
對房屋主體結構安全性進行鑒定。
三、委托鑒定要求
1、乙方須按照相關法律、法規(guī)、技術規(guī)范、規(guī)程進行鑒定，鑒定報告合法有效。
2、鑒定費用：按元/平方米（按評估發(fā)證面積）進行結算。
四、委托方按下列要求提供資料或材料：
所提供的材料要求均為A4紙張，并承諾提供的資料全部屬實，可作為該建設工程質量安全問題鑒定的原始依據(jù)。（委托方實際提供的資料或材料見詳細清單）
1：原始資料：包括
①巖土工程勘察報告；
②設計計算書（含設計變更文件）；
③施工圖紙（含施工變更單）；
④工程竣工圖；
⑤定點觀測記錄；
⑥工程質檢及驗收文件；
⑦事故處理記錄；
⑧維修記錄；
⑨歷次加固改造記錄；
⑩歷次鑒定情況記錄。
2：目前質量安全等問題的現(xiàn)狀描述材料（可另附頁/圖紙等說明）：
①建設工程裂縫情況；
②建設工程腐蝕、銹蝕、老化、風化等情況；
③建設工程變形（下沉、傾斜）等情況；
④建設工程滲漏、積水等情況；
3：建設工程歷史情況說明（可另附頁/圖紙等說明）：
①原始施工情況；
②歷次修繕、改造、用途改變、使用條件改變；
③受災情況；
④裝修情況；
⑤可能影響該建設工程的周邊情況。
委托時間：_______年_______月_______日
委托方聯(lián)系人/電話：_______
委托方簽章：_______
司法鑒定委托書6
委托人：___________
住址：___________
電話：___________
受委托人：
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對___________與___________公司于20___________年___________月___________日簽訂的《___________合同》第二頁上"___________"二字是否是___________本人所寫進行鑒定。
委托理由：
___________與___________公司委托合同糾紛一案，雙方對20___________年___________月___________日簽訂的《___________合同》上的是否___________本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定。
委托人：___________
20___________年___________月___________日
司法鑒定委托書7
一、房地產司法鑒定委托書可以委托什么
房地產司法鑒定委托書可以委托司法鑒定機構對于房地產抵押估價、房屋征收評估、房地產稅收估價等情況進行司法鑒定。除了委托之外還有其他的方式，委托并不是唯一的申請鑒定的方式。
二、房地產司法鑒定估價的類型
（一）司法拍賣估價。
涉訴房地產的司法拍賣，需要估價。這是目前最主要的房地產司法鑒定估價業(yè)務。
（二）分家析產估價。
分家析產主要是因家庭成員不能夠再在一起生活，而要求分割家庭共有財產。主要有離婚、繼承導致的分家析產。分家析產估價中，最典型的是離婚引起的房產估價。具體是一方得房，另一方得錢；得房的一方應給得錢的一方多少錢。
（三）損害賠償估價。
房地產損害發(fā)生后，不可回避的是如何解決賠償問題。房地產損害的種類主要有：
1、房屋受損，如造成房屋門窗變形、墻體開裂、傾斜、倒塌等；
2、采光、日照受影響；
3、景觀、視野受影響；
4、輻射問題，如在附近架設高壓線、建變電站等；
5、噪聲污染，如在附近建高架橋、修鐵路等；
6、各種房屋質量缺陷，如在層高（或室內凈高）、保溫隔熱、隔聲、防水、室內空氣質量等方面，開發(fā)商竣工交付的房屋未達到合同約定的標準或不符合國家標準；
7、綠地面積減少、建筑密度增加等；
8、發(fā)生火災，如世博會后上海發(fā)生的火災；
9、因未能履約（如未按照合同約定如期供貨、供款等）使他人工程停緩建，給他人造成損失的。
10、因對房地產權利行使不當限制，如錯誤查封，給房地產權利人造成損失的。
11、因異議登記不當，造成房地產權利人損害的。《物權法》第十九條規(guī)定：“異議登記不當，造成權利人損害的，權利人可以向申請人請求損害賠償。”
12、因非法批準征收、使用土地，給當事人造成損失的。《土地管理法》第七十八條規(guī)定：“無權批準征收、使用土地的單位或者個人非法批準占用土地的，超越批準權限非法批準占用土地的，不按照土地利用總體規(guī)劃確定的用途批準用地的，或者違反法律規(guī)定的程序批準占用、征收土地的，其批準文件無效”，“非法批準征收、使用土地，對當事人造成損失的，依法應當承擔賠償責任”。
（四）定罪量刑估價。
如房地產受賄罪。
（五）其他司法鑒定估價。
三、二手房轉讓需要進行的房產估價的情況
房地產估價是指專業(yè)房地產估價人員，根據(jù)特定的估價目的，遵循公認的估價原則，按照嚴謹?shù)墓纼r程序，運用科學的估價方法，在對影響估價對象價值的因素進行綜合分析的基礎上，對估價對象在估價時點的價值進行估算和判定的活動。
（1）購買房屋時可能需要房地產估價
交易雙方當事人向房地產管理部門申報其成交價格時，房地產管理部門如果認為明顯低于房地產價值，會委托具有一定資質的專業(yè)評估機構對交易的房地產進行評估，并以評估的價格作為繳納稅費的依據(jù)。此外，交易雙方為確定合理的交易價格，也可以委托評估事務所進行評估價作為交易價格的參考。
（2）申請抵押貸款時需要房地產估價
向銀行申請房地產抵押貸款時，抵押人以抵押物作為還款的擔保，銀行為確定抵押物的擔保價值需要對抵押人的房地產進行估價，借款人為了證實其擁有的房地產價值，確定其可能獲得的貸款金額，也會委托估價機構對自己的房地產價值進行評估。
（3）進行房地產保險時需要房地產估價
房地產保險估價，分為房地產投保時的保險價值評估和保險事故發(fā)生或損失程度評估。房地產投保時的保險價值評估，是評估可能因自然災害或意外事故而遭受損失折建筑物的價值。
（4）遇到征地和房屋拆遷時，需進行補償估價
（5）發(fā)生房地產糾紛時要進行房地產糾紛估價
發(fā)生房地產糾紛時，可委托具體權威性的專業(yè)房地產評估機構對糾紛案件中涉及的爭議房地產的價值、交易價格、造價、成本、租金、補償金額、賠償金額、估價結果等進行科學的鑒定，提出客觀、公正、合理的意見，為協(xié)議、調解、仲裁、訴訟等方式解決糾紛提供參考依據(jù)。
司法鑒定委托書8
委托人：北京某律師事務所
住址：___
電話：___
___律師
受委托人：司法部中心
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對__與__公司于20xx年_月_日簽訂的《__合同》第二頁上“__”二字是否是__本人所寫進行鑒定。
委托理由：
__與__公司委托合同糾紛一案，雙方對20xx年__月__日簽訂的《__合同》上的是否__本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行。
20__年__月__日
司法鑒定委托書9
委托人：北京某律師事務所
住址：***
電話：***
***律師
我單位因業(yè)務需要，現(xiàn)委托 作為我單位合法委托代理單位，授權其代表我單位與貴公司進行代收款工作。在代收款過程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位。
委托方：____________ 受托方：_______________ 身份證號碼：_______________ 委托方因業(yè)務需要，特委托__________在其與__________(付款單位)的業(yè)務往來中，作為_____(款項)的收款代理人。代收金額：人民幣_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥ _____)。付款單位對以下受托方賬號的付款行為即視為向委托方完成付款。委托方委托收款行為所引起的一切經濟及法律責任與付款單位無關。
受委托人：司法部司法鑒定中心
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對××與××公司于XX年×月×日簽訂的《××合同》第二頁上“××”二字是否是××本人所寫進行鑒定。
委托理由：
××與××公司委托合同糾紛一案，雙方對XX年××月××日簽訂的《××合同》上的是否××本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定
本授權委托書申明：我________(姓名)系 ________(公司名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權委托我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的`一切事務，我們均予以承認。
委托人：北京某律師事務所
XX年 月 日
受委托人：_____(簽字：_____) 身份證號碼：_____工作單位：_____ 住所地：_____聯(lián)系方式：_____ 辦公電話__________ 手機_____
司法鑒定委托書10
委托人：__________律師事務所
住址：_______________
電話：_______________
_______________律師
我單位因業(yè)務需要，現(xiàn)委托作為我單位合法委托代理單位，授權其代表我單位與貴公司進行代收款工作。在代收款過程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位。
委托方：____________受托方：_______________身份證號碼：_______________委托方因業(yè)務需要，特委托__________在其與__________（付款單位）的業(yè)務往來中，作為_____（款項）的收款代理人。代收金額：人民幣_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分（$_____）。付款單位對以下受托方賬號的付款行為即視為向委托方完成付款。委托方委托收款行為所引起的一切經濟及法律責任與付款單位無關。
受委托人：司法部司法鑒定中心
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對__________與__________公司于__________年_____月_____日簽訂的《__________合同》第二頁上“__________”二字是否是__________本人所寫進行鑒定。
委托理由：
__________與__________公司委托合同糾紛一案，雙方對__________年__________月__________日簽訂的《__________合同》上的是否__________本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定
本授權委托書申明：我________（姓名）系________（公司名稱）的法定代表人，現(xiàn)授權委托我公司的________（姓名）為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________（辦理事件）。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。
受委托人：_____（簽字：_____）
身份證號碼：_____
工作單位：_____
住所地：_____
聯(lián)系方式：_____
辦公電話__________
手機_____
委托人：__________律師事務所
__________年_____月_____日
司法鑒定委托書11
一、司法鑒定授權委托書的內容是什么?
司法鑒定授權委托書
委托人：北京某律師事務所
住址：***
電話：***
***律師
受委托人：司法部司法鑒定中心
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對××與××公司于XX年×月×日簽訂的《××合同》第二頁上“××”二字是否是××本人所寫進行鑒定。
委托理由：
××與××公司委托合同糾紛一案，雙方對XX年××月××日簽訂的《××合同》上的是否××本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定
委托人：北京某律師事務所
XXXX年X月X日
二、給予受理和不給予受理的情形
(一)給予受理的情形
司法鑒定機構應當對委托鑒定事項、鑒定材料等進行審查。對屬于本機構司法鑒定業(yè)務范圍，鑒定用途合法，提供的鑒定材料能夠滿足鑒定需要的，應當受理。對于鑒定材料不完整、不充分，不能滿足鑒定需要的，司法鑒定機構可以要求委托人補充;經補充后能夠滿足鑒定需要的，應當受理。
(二)不給予受理的情形
三、具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機構不得受理：
(1)委托鑒定事項超出本機構司法鑒定業(yè)務范圍的;
(2)發(fā)現(xiàn)鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的;
(3)鑒定用途不合法或者違背社會公德的;
(4)鑒定要求不符合司法鑒定執(zhí)業(yè)規(guī)則或者相關鑒定技術規(guī)范的;
(5)鑒定要求超出本機構技術條件或者鑒定能力的;
(6)委托人就同一鑒定事項同時委托其他司法鑒定機構進行鑒定的;
(7)其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的情形。
在司法實踐中，對于授權委托書的具體內容應當嚴格按照法律規(guī)定的情況來進行處理，特別是對于授權委托書的認定情況應當結合實際情況來進行處理，避免出現(xiàn)法律適用錯誤的情況，特別是還需要提交合法的材料來進行審查和處理。
司法鑒定委托書12
委托機關單位/住址：
與被鑒定人關系：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
委托日期：
委托事項：
被鑒定人姓名：
性別：
出生年月：
身份證：
籍貫省市：
文化程度:
職業(yè):
住址:
郵編:
簡要案情：
附送鑒定材料情況：
備注：
委托機關(蓋章)
__年__月__日
司法鑒定委托書13
委托人：XX律師事務所
住址：***
電話：***
***律師
受委托人：司法部中心
委托事項：
茲委托司法部司法鑒定中心對××與××公司于20xx年×月×日簽訂的《××合同》第二頁上“××”二字是否是××本人所寫進行鑒定。
委托理由：
××與××公司委托合同糾紛一案，雙方對20xx年××月××日簽訂的《××合同》上的是否××本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定
委托人：XXX事務所
20xx年 月 日
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申請與受理
1、公民，法人申請公證，應當向公證處提出，并填寫公證申請表。
公證申請表應證明下列內容：
①申請人及其代理人的姓名、性別、出生日期、身份證號碼、工作單位、住址等;申請人為法人的，應證明法人的名稱，地址、法定代表人的姓名，職務等;
②申請公證的事項及公證書的用途;
③提交材料的名稱、份數(shù)及有關證人的姓名、住址;
④申請的時間及其它需要說明的問題。
申請人應在申請表上簽名或蓋章。申請人填寫申請表確有困難的，可由公證人員代為填寫最新公證委托書樣本最新公證委托書樣本。
2、公民，法人申請公證應當提交下列材料：
①身份證明，法人資格證明及其法定代表人的身份證明;
②代理人代為申請的，須提交授權委托書或其它有代理權資格(法定代理、指定代理)的證明;
③需公證的文書，如合同、遺囑、畢業(yè)證等;
④與公證事項有關的財產所有權證明;
⑤與公證事項有關的其它證明材料。
3、符合下列條件的申請，公證處應予受理：
①申請人與申請公證的事項有利害關系;
②申請公證事項的當事人，利害關系人之間對申請公證的事項無爭議;
③申請公證的事項，屬于公證處的業(yè)務范圍;
④申請公證的事項屬于本公證處管轄。對不符合條件的申請，公證處應作出不予受理決定，并通知申請人。
4、公證處受理公證申請后，應進行分類登記
登記事項包括，公證類別(如繼承、收養(yǎng)、借款合同等)、當事人姓名(名稱)、代表人(代理人)姓名、受理日期、承辦人、審批人、辦結日期、結案方式、公證書編號等。
5、公證處受理公證申請后，應按規(guī)定標準向當事人收取公證費最新公證委托書樣本合同范本。公證辦結后，經核定的公證費數(shù)額與預收數(shù)額不一致的，應當辦理退還或補收手續(xù)。當事人交納公證費有困難，應提出書面申請，由公證處主任或副主任決定是否減、免。
1、公證審查，是公證處在受理當事人的公證申請后，出具公證以前，對當事人申請公證業(yè)務范圍。
《中華人民共和國公證暫行條例》規(guī)定，公證處的業(yè)務范圍如下[有*號的為常用出國公證]：
證明合同(契約)、委托、遺囑;
證明繼承權;
證明財產贈與、分割;
證明收養(yǎng)關系;
*證明親屬關系：如：親屬關系證明、家庭成員證明
司法鑒定委托書14
委托人：北京某律師事務所
住址：xxx
電話：xxx
受委托人：司法部司法鑒定中心
委托事項：xxxx
茲委托司法部司法鑒定中心對××與××公司于XX年×月×日簽訂的《××合同》第二頁上“××”二字是否是××本人所寫進行鑒定。
委托理由：
××與××公司委托合同糾紛一案，雙方對XX年××月××日簽訂的《××合同》上的是否××本人親筆簽署發(fā)生爭議，故請求貴中心依據(jù)有關檢材和樣本進行鑒定
委托人：北京某律師事務所
XX年xx月xx日
司法鑒定委托書15
編號：_________________
委托方：_________________受托方：_________________
茲有我單位建筑工程現(xiàn)存在_____________問題，特委托進行鑒定。
一、工程概況：_________________
1、工程名稱：_________________
2、工程地址：_________________
3、建造年份：_________________
4、設計單位：_________________
5、施工單位：_________________
6、建筑面積、層數(shù)：_________________
7、結構類型：_________________
二、委托鑒定的目的、內容：_________________對房屋主體結構安全性進行鑒定。
三、委托鑒定要求
1、乙方須按照相關法律、法規(guī)、技術規(guī)范、規(guī)程進行鑒定，鑒定報告合法有效。
2、鑒定費用：_________________按元/平方米(按評估發(fā)證面積)進行結算。
四、委托方按下列要求提供資料或材料：_________________
所提供的材料要求均為A4紙張，并承諾提供的資料全部屬實，可作為該建設工程質量安全問題鑒定的原始依據(jù)。(委托方實際提供的資料或材料見詳細清單)
1：_________________原始資料：_________________包括①巖土工程勘察報告;②設計計算書(含設計變更文件);③施工圖紙(含施工變更單);④工程竣工圖;⑤定點觀測記錄;⑥工程質檢及驗收文件;⑦事故處理記錄;⑧維修記錄;⑨歷次加固改造記錄;⑩歷次鑒定情況記錄。
2：_________________目前質量安全等問題的現(xiàn)狀描述材料(可另附頁/圖紙等說明)：_________________①建設工程裂縫情況;②建設工程腐蝕、銹蝕、老化、風化等情況;③建設工程變形(下沉、傾斜)等情況;④建設工程滲漏、積水等情況;
3：_________________建設工程歷史情況說明(可另附頁/圖紙等說明)：_________________①原始施工情況;②歷次修繕、改造、用途改變、使用條件改變;③受災情況;④裝修情況;⑤可能影響該建設工程的周邊情況。
委托時間：________________
委托方聯(lián)系人/電話：_________________
委托方簽章：_________________
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