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  • 醫(yī)院委托書(shū)

    時(shí)間:2023-01-16 09:48:40 委托書(shū) 我要投稿

    醫(yī)院委托書(shū)(15篇)

      如果被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的時(shí)代,我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中使用委托書(shū)的情況與日俱增,為了讓您在寫(xiě)委托書(shū)時(shí)更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編收集整理的醫(yī)院委托書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    醫(yī)院委托書(shū)(15篇)

    醫(yī)院委托書(shū)1

      科室:XXX

      床號(hào):XXX

      住院號(hào):XXX

      患者姓名:XX

      性別:XXX

      年齡:XX歲

      因來(lái)醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

      1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問(wèn),簽署相關(guān)文件。

      2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

      3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

      4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

      同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

      住院期間,患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

      本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

      在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

      患者簽名(手印):XXXX

      身份證號(hào):XXXX

      住址:XXXX

      聯(lián)系電話:XXXXX

      簽具日期:XXXX年X月X日X時(shí)X分

      代理人簽名(手。篨XXX

      身份證號(hào):XXX

      住址:XXXX

      聯(lián)系電話:XXX

      與患者關(guān)系:XXXXXX

      簽具日期:XXXX年X月X日X時(shí)X分

    醫(yī)院委托書(shū)2

      根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施“、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

      委托人:xxx;性別:女;民族:漢族職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

      受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

      2、醫(yī)院總值班

      授權(quán)事項(xiàng):

      在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

      授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

      委托人:

      20xx年x月x日

    醫(yī)院委托書(shū)3

      委托書(shū)

      茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:身份證號(hào):電話:

      委托人:身份證號(hào):電話:

      年 月 日

    醫(yī)院委托書(shū)4

      姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號(hào):_____

      委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____

      有效證件號(hào)碼:_______________

      住址:_______________

      委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________

      有效證件號(hào)碼:____________________

      住址:____________________

      與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

      □其它近親屬□同事□其他

      本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:_______________(或手印)xx年x月x日x時(shí)x分

      受托人簽名:xxx(或手。﹛x年x月x日x時(shí)x分

      醫(yī)師簽名:xxx

      談話地點(diǎn):xx年x月x日x時(shí)x分

    醫(yī)院委托書(shū)5

      茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:

      身份證號(hào):

      電話:

      委托人:身份證號(hào):電話:

      年 月 日

    醫(yī)院委托書(shū)6

      姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號(hào)____床

      委托人(患者本人)_____性別年齡

      有效證件號(hào)碼住址

      受托人性別年齡聯(lián)系電話_

      有效證件號(hào)碼住址

      與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由_作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名(手。┠暝氯誣___時(shí)____分

      受托人簽名(手。┠暝氯誣___時(shí)____分

      醫(yī)師簽名__________________

      談話地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分

    醫(yī)院委托書(shū)7

      委托人(患者本人): 性別 年齡

      有效證件號(hào)碼:住址:

      受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

      有效證件號(hào)碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

      其他

      本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告

      知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

      全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名: (手。 年 月 日

      受托人簽名: (手。┠ 月 日

    醫(yī)院委托書(shū)8

      委托人:

      性別:

      年齡:

      聯(lián)系電話:

      有效證件號(hào)碼:

      住址:

      與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

      本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的'代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日

      受托人簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日

    醫(yī)師簽名:xxxx

      xxxx年xx月xx日

    醫(yī)院委托書(shū)9

      現(xiàn)委托我院 ,身份證號(hào): ,作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購(gòu)等相關(guān)工作。

      有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。

      法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件

    xxxx醫(yī)院

      20xx年xx 月 xx日

    醫(yī)院委托書(shū)10

      茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人,其權(quán)限如下:

      ×××(具體說(shuō)明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容,包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)

      法定代表人:×××

      ×年×月×日

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      2.說(shuō)明

      法定代表人授權(quán)委托書(shū)是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書(shū)。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí),可以通過(guò)授權(quán)委托方式,指派他人去辦理。這時(shí),就需要制作法定代表人授權(quán)委托書(shū),被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng),對(duì)委托人直接產(chǎn)生法律效力。

      填寫(xiě)法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有:必須寫(xiě)明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫(xiě)明授權(quán)的范圍,不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“全權(quán)委托”,而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫(xiě)明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟,就應(yīng)寫(xiě)明在訴訟過(guò)程中委托代理人的權(quán)限,有無(wú)放棄、承認(rèn)訴訟請(qǐng)求的權(quán)利,有無(wú)反訴權(quán),有無(wú)和解權(quán)等。如果未寫(xiě)明,則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利,只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同,則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的,超過(guò)這個(gè)范圍就是無(wú)效的。

    醫(yī)院委托書(shū)11

      科室____床號(hào)____住院號(hào):____患者姓名:____性別:____年齡____歲,

      因____來(lái)醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

      住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

      1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問(wèn),簽署相關(guān)文件。

      2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

      3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

      4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

      同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

      住院期間,患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

      本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

      在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

      患者簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____

      聯(lián)系電話:____

      簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

      代理人簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____

      聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____

      簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

    醫(yī)院委托書(shū)12

      委托人(患者本人):XXXXX

      性別:XXXX

      年齡:XXX

      有效證件號(hào)碼:XXXX

      住址:XXXXX

      受托人:XXXX

      性別XXX

      年齡XXX

      聯(lián)系電話:XXXX

      有效證件號(hào)碼:XXXX

      住址:XXX

      與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:XXX(手印)

      XXXX年X月X日

      受托人簽名:XXXX(手。

      XXXX年X月X日

    醫(yī)院委托書(shū)13

      茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó),確實(shí)無(wú)法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。

      此致醫(yī)院

      戶籍地:__________________

      代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

      受委托人:____________身份證號(hào):__________________

      戶籍地:________________________

      電話:__________________________

      ______年______月______日

    醫(yī)院委托書(shū)14

      茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)。

      確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

      以供之用。

      此致醫(yī)院

      委托人:(簽章)身份證號(hào):

      戶籍地:

      受委托人:身份證號(hào):

      戶籍地:

      電話:

      年月日

      委托人證件影印本

      受托人證件影印本

    醫(yī)院委托書(shū)15

      委托人(患者本人):_________________ 性別 _________________年齡_________________

      有效證件號(hào)碼: _________________住址:_________________

      受托人:_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話:_________________

      有效證件號(hào)碼:_________________ 住址: _________________與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

      其他_________________

      本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:_________________ (手印)

      _________________ 年 _________________月_________________ 日

      受托人簽名:_________________ (手印)

      _________________年_________________ 月 _________________日

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