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  • 醫(yī)療事故鑒定委托書

    時(shí)間:2023-04-22 08:07:57 委托書 我要投稿

    醫(yī)療事故鑒定委托書

      被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日常生活和工作中,用到委托書的事務(wù)越來越多,委托書的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?下面是小編收集整理的醫(yī)療事故鑒定委托書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

    醫(yī)療事故鑒定委托書

    醫(yī)療事故鑒定委托書1

      申請(qǐng)人:姓名:XXX,性別:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作單位:XXXX,職業(yè):XXXXX,住址:XXXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXX,醫(yī)療事故鑒定委托書。

      被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q:XXXXXXX(要寫全稱),地址:XXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXX。

      法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:XXXXX,職務(wù):XXXXXX。

      申請(qǐng)事項(xiàng)

      申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

      事實(shí)和理由

      XXXX年X月X日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

    此致

      XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局

      申請(qǐng)人:XXXX

      XXXX年XX月XX日

      附:證據(jù)材料XXXXXX

    醫(yī)療事故鑒定委托書2

      1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);

      2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

      3、 門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

      4、 鑒定費(fèi)4000元;

      5、 患者方聯(lián)系電話

      本人作為________公司法定代表人,在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜:

      醫(yī)療事故鑒定委托書

      申請(qǐng)鑒定人

      患 者

      情 況

      姓 名

      性別

      年 齡

      病案號(hào)

      乙方同意接受上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

      單 位

      聯(lián)系電話

      住 址

      身份證號(hào)

      記住:凡事預(yù)則立,不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴(yán)格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來不得半點(diǎn)疏忽和遺漏,否則一定會(huì)出差錯(cuò)的。

      郵 編

      就診科別

      患 者

      代理人

      (一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶,過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的`,該股東的配偶可以成為該公司股東;

      姓 名

      與患者關(guān)系

      聯(lián)系電話

      單 位

      證 件 號(hào)

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

      名 稱

      法人代表

      電 話

      機(jī)構(gòu)代碼

      地 址

      郵 編

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)

      代理人

      姓 名

      與機(jī)構(gòu)關(guān)系

      聯(lián)系電話

      單 位

      證 件 號(hào)

      甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元,另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣,兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

      就(患者) 與(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 之間的醫(yī)患

      糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

      療經(jīng)過、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

      患方簽字: 醫(yī)療機(jī)構(gòu):(蓋章)

      醫(yī)方簽字:

      年 月 日 年 月 日

    醫(yī)療事故鑒定委托書3

      編號(hào):_________________________________

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:_________________________

      法定代表人:___________________________

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:_________________________

      郵政編碼:_____________________________

      機(jī)構(gòu)代碼:_____________________________

      鑒定申請(qǐng):

      代理人姓名:___________________________

      與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________

      性別:_________________________身份證號(hào):_________________________聯(lián)系電話:_________________________

      年齡:_________________________通訊地址:_________________________

      患者姓名:_____________________病案號(hào):___________________________就診科室:_________________________

      委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過,請(qǐng)求鑒定理由):___________________________________________________________

      醫(yī)療機(jī)構(gòu):_________________________(公章)

      代理人簽名:_______________________

      日期:________年________月________日

    醫(yī)療事故鑒定委托書4

      編號(hào):xxxx

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:xxx

      法定代表人:xxx

      醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:xxx

      郵政編碼:xxxx

      機(jī)構(gòu)代碼:xxxx

      鑒定申請(qǐng):

      代理人姓名:xxx

      與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:xx職業(yè):xxxx職務(wù):xxxx

      性別:xxx身份證號(hào):xxx聯(lián)系電話:xxx

      年齡:xxx通訊地址:xxx

      患者姓名:xxx病案號(hào):xxx就診科室:xxx

      委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過,請(qǐng)求鑒定理由):xxxxxxxx

      醫(yī)療機(jī)構(gòu):xxx(公章)

    代理人簽名:xxx

      日期:x年x月x日

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