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  • 醫院個人委托書

    時間:2023-04-24 16:16:33 委托書 我要投稿

    醫院個人委托書 7篇

      被委托人如果做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協議。在我們遇到,我們在很多事務中都會使用到委托書,那么,怎么去寫委托書呢?以下是小編精心整理的醫院個人委托書 ,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

    醫院個人委托書 7篇

    醫院個人委托書 1

      患者姓名:______;

      性別:______;

      年齡:______;

      病歷號:_____

      委托人(患者本人):____________

      性別:______

      年齡:________

      有效證件號碼:_______________

      住址:______

      受托人:_____________________

      性別:______

      年齡:_________

      聯系電話:___________________

      有效證件號碼:_______________

      住址:_____________________

      與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:_________(手印)

      ______年______月______日

      受托人簽名:_______(手印)

      ______年______月______日

    醫院個人委托書 2

      委托人(患者本人):______

      性別:______

      年齡:_____

      有效證件號碼:_________

      住址:_________________

      受托人:______

      性別:______

      年齡:______

      聯系電話:________________

      有效證件號碼:____________

      住址:______________

      與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的`知情同意權利,并履行相應的簽字手續,

      全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:______(手印)______年______月______日

      受托人簽名:______(手印)______年______月______日

    醫院個人委托書 3

      茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。

      此致醫院

      戶籍地:__________________

      代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

      受委托人:____________

      身份證號:__________________

      戶籍地:________________________

      電話:__________________________

      ______年______月______日

    醫院個人委托書 4

      姓名:______性別:______年齡:______住院號:______

      委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

      有效證件號碼:____________________

      住址:_____________________________

      被委托人:______性別:______年齡:_____

      聯系電話:___________________________

      有效證件號碼:______________________

      住址:_______________________________

      與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的'簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

      受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分

      醫師簽名:________

      談話地點:______年______月______日______時______分

    醫院個人委托書 5

      茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。

      此致醫院

      受托人:____________

      身份證號:______________________

      電話:___________________________

      委托人:_________________________

      身份證號:______________________

      電話:___________________________

      ______年______月______日

    醫院個人委托書 6

      姓名:______

      性別:______

      年齡:______

      住院號:______

      委托人(患者本人):______

      性別:______

      年齡:________

      有效證件號碼:____________________

      住址:_____________________________

      被委托人:______

      性別:______

      年齡:_____

      聯系電話:___________________________

      有效證件號碼:______________________

      住址:_______________________________

      與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。

      受委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:______(或手印)

      ______年______月______日______時______分

      受托人簽名:______(或手印)

      ______年______月______日______時______分

      醫師簽名:________

      談話地點:______年______月______日______時______分

    醫院個人委托書 7

      患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____

      委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

      有效證件號碼:_______________住址:______

      受托人:_____________________性別:______年齡:_________

      聯系電話:___________________

      有效證件號碼:_______________住址:_____________________

      與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的'簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:_________(手印)______年______月______日

      受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

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