授權(quán)委托書

授權(quán)委托書范文[常用15篇]

　　委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在當(dāng)今社會生活中，我們在生活中也會經(jīng)常用到委托書。還是對委托書一籌莫展嗎？以下是小編精心整理的授權(quán)委托書范文，歡迎大家分享。

授權(quán)委托書范文1

　　委 托 書

　　我叫 ，身份證號碼：，因我長期在外地工作，無法返鄉(xiāng)，不能前來辦理港澳通行證簽注，特委托母親咼志平女士，身份證號碼，幫我代辦《往來港澳通行證》（編號：簽注（香港 次，澳門 次），特此委托。

　　委托人簽名：

　　年月日

　　委托人身份證復(fù)印件：

授權(quán)委托書范文2

致：_________________公司

　　我單位現(xiàn)委托姓名作為我單位委托代理人，授權(quán)其在委托期間內(nèi)代表我單位與貴單位進行工作。具體代理事項及授權(quán)范圍：

　　委托期間：為年月日起至年月日止。代理人不得轉(zhuǎn)委托，非經(jīng)我單位另行書面授權(quán)，不得以我單位名義出具或與貴單位訂立包括但不限于合同、合約、協(xié)議、聲明、保證書等一切書面文件。

　　代理人姓名：性別：

　　年齡：職務(wù)：

　　身份證號碼：

　　代理人簽字樣本：

　　委托單位：公司名(蓋章)：

　　企業(yè)授權(quán)委托書范本模板

授權(quán)委托書范文3

　　支隊車輛管理所：

　　茲委托 ，辦理(車輛號碼或車輛識別代號)為 的機動車的 業(yè)務(wù)，在上述業(yè)務(wù)事項內(nèi)，受托人有權(quán)代理委托人向貴所提供相關(guān)文件資料，簽署有關(guān)文件資料以完成相關(guān)手續(xù)，本委托人對受托人的`上述行為均予以承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　本委托書自簽署之日起 天有效。

　　委托人： 受托人：

　　個人身份證： 個人身份證

　　(簽名或蓋章) (簽名或蓋章) 經(jīng)辦人簽名：

　　簽署日期： 年 月 日

　　注：1、受托人已核實委托人的情況，并保證本委托書的真實性。

　　2、本委托書由受托人提交，受托人保證僅在受托范圍內(nèi)辦理業(yè)務(wù)。

　　3、受托人、委托人的身份證或組織機構(gòu)代碼證等復(fù)印件作為本委托書的附件附后。

　　4、申請補領(lǐng)機動車登記證書不得代辦。

　　5、委托書的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。

　　6、委(受)托人為個人的簽名，為單位的蓋公章。

　　7、委(受)托人對本頁內(nèi)容已明確。

授權(quán)委托書范文4

　　委托人;

　　所在地：

　　身份證號： 聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　所在地:

　　身份證號： 聯(lián)系電話：

　　委托人：因經(jīng)營需要融資或貸款1萬----50萬之間，現(xiàn)就有關(guān)融資事宜特別授權(quán)委托人代為辦理。代理人的代理權(quán)限包括但不限于下列事項：

　　1.有權(quán)代表委托人與相關(guān)資金方進行前期溝通，洽談。2.與相關(guān)資金方達成融資合作意向時有權(quán)代表委托人簽訂融資意向合作書。3.有權(quán)代表委托人就相關(guān)融資條件，時間，借款利率或股權(quán)融資，融資擔(dān)保條件等與相關(guān)資金方洽談或做出相關(guān)承諾，受委托人對此均予以承認（如遇特別重大事項需事先向委托人說明情況）。4.代表委托人與相關(guān)資金方就融資事宜達成融資意向后，委托人應(yīng)積極配合相關(guān)資金方就融資事項進行必要的調(diào)查，論證提供相應(yīng)資料等提供相應(yīng)條件，直至簽訂合同。

　　上述委托事項自本委托書簽訂之日起至委托事項辦理完畢之日止。

　　委托人：

年 月 日

授權(quán)委托書范文5

　　委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。(委托人為單位的，寫明單位名稱)

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

　　(被委托人是律師的，只寫姓名和所在律師事務(wù)所名稱)

　　委托人因XXXX(寫明案件性質(zhì)及對方當(dāng)事人)一案，委托XXX為XX(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權(quán)限如下：

　　(委托刑事案件的辯護人，只寫“為被告人XXX(姓名)XXX一案第X審進行辯護”)

　　(委托經(jīng)濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的.，應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)

　　委托人：(簽名或蓋章)被委托人：(簽名或蓋章)

授權(quán)委托書范文6

　　委托人：xxx身份號碼：xxx

　　受托人：xxx身份號碼：xxx

　　現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理 欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項。

　　特此委托

　　授權(quán)人簽：

　　年 月 日

授權(quán)委托書范文7

　　致： 公司

　　我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托 公司作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位進行代發(fā)票和代收款工作。該委托代理單位的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進行代發(fā)票和代收款活動有關(guān)的事務(wù)。在整個代發(fā)票和代收款過程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理單位行為的'全部法律后果和法律責(zé)任。

　　代理單位無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。

　　●委托收款事項

　　致 公司:

　　茲有 (姓名),身份證號：_______________ ，根據(jù)我單位提供的附件所列材料，與貴公司聯(lián)絡(luò)，將此筆 款項計 (大寫:人民幣 )支付該公司賬戶名 ,賬號:________________.以上情況屬實，若由此引起糾紛，由我單位負責(zé)處理!

　　一、委托人和被委托人的權(quán)利、義務(wù)

　　1、委托人應(yīng)向被委托人提供證明債權(quán)、債務(wù)關(guān)系的法律文件，包括貿(mào)易合同、發(fā)票、提單、裝箱單、報關(guān)單、商品質(zhì)量檢驗證書和買賣雙方往來的重要函電以及委托人對案情的說明;

　　二、違約責(zé)任

　　委托人和被委托人，任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　1、如果委托人提供偽造的文件，或隱瞞事實，或在被委托人接受委托后，委托人私下與債務(wù)人聯(lián)系或簽署還款協(xié)議，由此影響被委托人查明案情或影響追償效果，其責(zé)任由委托人承擔(dān);

　　2、如果被委托人故意拖延追償，損害委托人利益，其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。

　　三、生效時間

　　本委托書自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。

　　本協(xié)議一式兩份，委托人和被委托人各執(zhí)一份。

　　委托人(蓋章)：

　　授權(quán)代表(簽字)：

　　日期：年 月

　　代理單位名稱：

　　工商注冊證號碼：

　　委托單位法人(簽章)：

　　委托單位：

　　日期：年 月

　　公司 被委托人(蓋章)： 被授權(quán)代表(簽字)： 日期：年 月法人： 日 日日

授權(quán)委托書范文8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、誠實、互惠互利的原則，就乙方代理甲方指定產(chǎn)品在指定地區(qū)推廣，銷售等合作事宜達成如下協(xié)議：

　　1.甲方授權(quán)乙方作為_________年度甲方產(chǎn)品_________在_________地區(qū)的授權(quán)經(jīng)銷商。

　　2.甲方授權(quán)期限為本協(xié)議簽署日起至_________年_________月_________日止。

　　3.乙方可以用“甲方產(chǎn)品授權(quán)經(jīng)銷商”的名義進行一切合法的商業(yè)活動，但未經(jīng)允許不得用任何具有排它性的名義進行宣傳。

　　4.乙方須在所授權(quán)的市場區(qū)域內(nèi)從事市場推廣及銷售活動，不得越區(qū)從事銷售活動。對于跨地區(qū)銷售或不按規(guī)定的零售價格銷售者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將給予警告;對于連續(xù)兩次違反者，取消當(dāng)年獲得獎勵的資格;對情節(jié)嚴(yán)重者，甲方有權(quán)取消其代理資格和本協(xié)議給予的一切權(quán)益。

　　5.甲方將進行全國性的廣告宣傳并提供市場支持。乙方應(yīng)充分利用甲方提供的市場宣傳資源配以適當(dāng)投入，積極開展市場推廣活動。甲方全資投入包括：主要專業(yè)媒體的合作專欄和硬性廣告、網(wǎng)上廣告等。

　　6.甲方擁有_________產(chǎn)品的價格制定權(quán)、發(fā)布權(quán)和解釋權(quán)。乙方必須按照甲方規(guī)定的市場零售價進行銷售。

　　7.代理價格：

　　一次進貨量不低于_________套。

　　一次進貨_________套以下，代理價格_________元/套;

　　一次進貨_________套以上_________套以下，代理價格_________元/套;

　　一次進貨_________套以上，代理價格_________元/套。

　　8.市場零售價：每套_________元。

　　9.結(jié)算方式：所有產(chǎn)品現(xiàn)款現(xiàn)貨，款到發(fā)貨。

　　10.甲方在收到乙方貨款后，將在_________個工作日內(nèi)將貨發(fā)出。

　　11.退貨：

　　因特殊原因，甲方可接受乙方的退貨要求，但乙方的退貨要求必須在進貨后_________日內(nèi)提出，否則甲方可以拒絕;

　　乙方退回的產(chǎn)品及其包裝必須達到不影響再次銷售的要求，否則，甲方不予退款;

　　甲方在收到退貨并確認符合上述要求后退回貨款。

　　12.甲方向乙方發(fā)貨時，由甲方負責(zé)鐵路或公路運輸費用和保險費;若乙方對運輸工具有特殊要求時，超出的運費由乙方自行承擔(dān);退貨時，運費及保險費由乙方自行承擔(dān)。

　　13.乙方除正常性經(jīng)營贏利外，可享受甲方給予的'定期考核獎勵。考核及獎勵政策另定。14.在協(xié)議的執(zhí)行過程中如果出現(xiàn)了戰(zhàn)爭、水災(zāi)、地震等不可抗力，造成損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。

　　15.如有爭議，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，可向本協(xié)議簽約地人民法院提起訴訟。

　　16.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期滿前如雙方同意續(xù)約，應(yīng)在本協(xié)議有效期屆滿前_________個工作日內(nèi)簽署書面續(xù)約協(xié)議。

　　17.本協(xié)議正本一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　18.本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商另行簽訂補充協(xié)議規(guī)定，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(蓋章)：_________

　　授權(quán)代表(簽字)：_________

　　授權(quán)代表(簽字)：_________

　　地址：_________

　　地址：_________

　　郵編：_________

　　郵編：_________

　　電話：_________

　　電話：_________

　　傳真：_________

　　傳真：_________

　　開戶行：_________

　　開戶行：_________

　　帳號：_________

　　帳號：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　產(chǎn)品代理授權(quán)書的注意事項

　　第一：不要現(xiàn)款最好，要現(xiàn)款的話，最好能做到，供貨商家免費提供一批次的貨，這一批次跟據(jù)你們約定的銷量算。

　　第二：風(fēng)險金的交納。很多商家都要以各種的理由讓你交納一定數(shù)量的風(fēng)險金，數(shù)目有大有小，看品種與市場而定，但也有商家?guī)в幸欢ǖ钠墼p，很爛的上不了量的，被他們說的天花亂墜，風(fēng)險金也要的很高，不妨得提防。最好是不交，這里面本就是水份很大，靠你的談判技巧，要讓對方對你的網(wǎng)絡(luò)資源相信，對以后的雙方的合作充滿信心，這可能會讓你少交甚至不交的。如果必需要交的話，最好約定什么期限歸還。如三月，六月，一年，或達到一個量，千萬不要把這錢放他那到永遠，免得夜長夢多。

　　第三、供貨價。品種的供價也就是底價，折扣和返點要打得足夠，

　　第四：因產(chǎn)品質(zhì)量引起的退貨或其他問題的相關(guān)條款.

　　第五：付款條件要非常嚴(yán)密，保護好自己的利益.

授權(quán)委托書范文9

　　本授權(quán)書委托聲明：本人 系 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托為我公司代理人，以本公司的名義前來辦理 等相關(guān)事宜

　　代理人所簽署的`一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認。

　　代理人無轉(zhuǎn)委權(quán)。特此委托。

　　代理人：性別： 年齡： 歲 部 門：職務(wù)：

　　單位（蓋章）：

　　法定代表人（蓋章）：

　　日期：年月日

授權(quán)委托書范文10

山東魯能超越電氣有限公司

　　我公司承擔(dān)的貴公司變壓器分廠西廠區(qū)改造工程正在施工，山東魯能超越電氣有限公司預(yù)付我公司工程款30萬元（叁拾萬元整），現(xiàn)授權(quán)委托徐孝武同志對預(yù)付工程款進行結(jié)算。

　　徐孝武身份證號：372801195205150212；工程預(yù)付款完成后，雙方合同進行下一步覆行，由此產(chǎn)生的債權(quán)等一切法律糾紛，由我公司與徐孝武進行協(xié)調(diào)解決，與山東魯能超越電氣有限公司無關(guān)。

　　特此證明

　　臨沂永恒建筑集團有限公司

　　20xx年11月31日

授權(quán)委托書范文11

　　委托方(甲方):

　　受托方(乙方):

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方就委托經(jīng)營管理的有關(guān)事宜經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

　　一、委托管理內(nèi)容及委托期限

　　1、甲方將自己所有的建筑面積共計 平方米、位于 區(qū) 層 號之(商鋪/寫字樓)全權(quán)委托乙方對外出租及管理。

　　2、甲方委托乙方與承租方簽署《物業(yè)租賃合同》及《商鋪經(jīng)營管理協(xié)議書》,代收租金。

　　3、委托期限為 年,即自 年___月 日至 年__月__日止。

　　二、租金

　　1、投資者委托經(jīng)營回報為該鋪位的租賃收入。

　　2、投資回報(只能選擇一種,打√)

　　①、甲方同意給予乙方 個月免租期的優(yōu)惠,購買(商鋪/寫字樓)

　　前三年租賃收入,乙方須按人民幣 元/平方米,共計 元一次性返還給甲方(可在甲方交購房首期款內(nèi)抵扣),從 年 月 日至 年 月 日終止;三年后,乙方可以按照商城整體的招商政策、價格對外招商;在該商鋪沒有出租出去期間,乙方無須

　　支付甲方租金。

　　②、甲方同意給予乙方 個月免租期的優(yōu)惠,購買(商鋪/寫字樓)前三年租賃收入,不管該商鋪有無出租,乙方須每月按人民幣_____元/平方米,每月租金人民幣 元整按月返還甲方,從 年 月 日至 年 月 日終止;三年后,乙方可以按照商城整體的招商政策、價格對外招商;在該商鋪沒有出租出去期間,乙方無須支付甲方租金。

　　③、乙方按照商城整體的招商政策、價格對外招商;在該商鋪沒有出租出去期間,乙方無須支付甲方租金。

　　3、自簽訂本協(xié)議之日起,乙方每月二十日之前(節(jié)假日順延)將上月的該商鋪位的租賃收入存入甲方指定帳號(一次性返租的除外)。

　　三、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、委托經(jīng)營管理期間,甲方有權(quán)將該商鋪轉(zhuǎn)賣、贈予或繼承、但受讓方必須接受并繼續(xù)履行本協(xié)議書約定的條款內(nèi)容。

　　2、委托經(jīng)營管理期間,甲方有義務(wù)參與商城的推廣與宣傳,并配合乙方共同樹立及維護該商鋪的良好公眾形象,不得做有損乙方聲譽的事情,不得違反乙方的管理規(guī)定。

　　3、甲方向乙方出具委托書,供乙方開展有關(guān)代租代收工作。租金稅費由甲方負擔(dān),乙方收取租金后,應(yīng)開具租賃發(fā)票給甲方(抬頭由甲方指定)或由乙方代扣代繳相關(guān)稅費。

　　4、甲方每月按當(dāng)月租金總額的 %提成給乙方作為代收租金手續(xù)費。（給付乙方費用的約定）

　　5、甲方委托乙方管理的(商鋪/寫字樓),若乙方已出租給另一方,由乙方自行按商城管理費標(biāo)準(zhǔn)收取;若未出租出去,由甲方按商城管理費標(biāo)準(zhǔn)每月15日前支付給乙方。

　　四、乙方的權(quán)利與義務(wù)

　　1、乙方有義務(wù)要求該商鋪承租方進行合法經(jīng)營。

　　2、乙方有義務(wù)經(jīng)營管理好該產(chǎn)權(quán)商鋪。

　　3、在委托經(jīng)營管理期間,乙方將該商鋪經(jīng)營用途改做其它經(jīng)營用途的,在不損害甲方利益、社會公共利益及國家利益的情況下,甲方應(yīng)予準(zhǔn)許。改變該商鋪用途的.報批手續(xù)由乙方按照法律、法規(guī)統(tǒng)一管理的規(guī)定負責(zé)辦理。

　　五、違約責(zé)任

　　1、乙方應(yīng)按時將所收取的商鋪租金交付甲方,如延期交付,每延期一天,則按延期交付款項總額的千分之三支付滯納金給甲方。

　　2、在委托經(jīng)營管理期間,甲方不得擅自提出解除或終止合同,否則按乙方有關(guān)規(guī)定進行處罰,并賠償乙方一切經(jīng)濟損失。

　　3、若該商鋪未出租期間,甲方?jīng)]有按時支付管理費給乙方,每延期一天,則按延期交付款項總額的千分之三支付滯納金給乙方。

　　六、其他

　　1、甲方如將商鋪抵押或轉(zhuǎn)讓,應(yīng)書面通知乙方,并保證該商鋪的抵押權(quán)人或受讓人充分了解本協(xié)議下的權(quán)利與義務(wù),同時須抵押權(quán)人或受權(quán)人書面同意繼承甲方在本協(xié)議下的權(quán)利義務(wù),否則該抵押或轉(zhuǎn)讓行為無效,乙方有權(quán)向法院申請撤銷。

　　2、在該商鋪經(jīng)營期間,乙方有權(quán)根據(jù)市場的變化,改變該商鋪的裝修風(fēng)格,以更好地適應(yīng)市場經(jīng)營。

　　3、如遇到地震、洪水等自然災(zāi)害或不可抗力的事故災(zāi)難時,可根據(jù)實際情況,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商對本協(xié)議在受影響期間的回報做出相應(yīng)調(diào)整。

　　4、本協(xié)議一式叁份,甲方一份,乙方兩份。自簽字蓋章后生效。 甲 方: 乙 方:物業(yè)管理有限公司 代表人: 代表人:

　　住 所: 地 址:

　　電 話: 電 話:

　　簽訂時間: 年 月 日

　　簽訂地點：

授權(quán)委托書范文12

　　委托人：____市____經(jīng)濟貿(mào)易公司

　　地址____市____區(qū)太古路19號

　　法定代表人：____職務(wù)：經(jīng)理

　　代理權(quán)限：特別授權(quán)，包括調(diào)解、起訴立案、庭外和解、上訴、追加被告、撤訴、承認、放棄、申請執(zhí)行、代領(lǐng)款項、代收法律文書等權(quán)利。

　　受委托人：____，____律師事務(wù)所律師

　　委托書就是一份委托人就某項事情的辦理委托受托人的書面方式，主要內(nèi)容是表明誰委托誰去辦理什么事情，具體有哪些權(quán)限?法律授權(quán)委托書范本怎么寫呢?一份具有法律效力的授權(quán)委托書的格式、樣本要求是什么，今天委托書欄目的'小編為您收集整理有關(guān)《民事授權(quán)委托書范本》的格式和樣本，希望對您有所幫助!

　　電話：________________

　　代為調(diào)查、提供證據(jù);代為出庭;自行和解;接受調(diào)解;代為簽署有關(guān)文書;轉(zhuǎn)委托;提起上訴;代為承認、放棄、變更訴訟請求;申請撤訴;申請執(zhí)行。

　　現(xiàn)委托上述受委托人在我方與____市____運輸公司因運輸合同糾紛一案中，作為我方一般授權(quán)訴訟代理人。

　　代理人____的代理權(quán)限為：代為調(diào)查、取證、答辯、出庭應(yīng)訴。

　　委托人___市___經(jīng)濟貿(mào)易公司

　　__________________(蓋章)

授權(quán)委托書范文13

　　委 托 人： 楊XX

　　身份證號碼： xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受 托 人：

　　身份證號碼：

　　茲委托受托人 宜。

　　1、委托辦理深圳市福田區(qū)盛世紅家具批發(fā)店與深圳市好百年家具連鎖股份有限公司福田分公司辦理貨款結(jié)算事宜。

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。 代理人有（或無）轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　年 月 日

授權(quán)委托書范文14

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手印）年 月 日

授權(quán)委托書范文15

　　委 托 人：

　　性別：

　　身份證：

　　被委托方：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理位于*市商務(wù)大廈 商鋪經(jīng)營權(quán)對外招商、簽訂租賃合同等與商鋪管理相關(guān)的一切事宜，特委托業(yè)主委員會作為我的'合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予認可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　業(yè)主委員會有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　委托期限： *年 。

　　委 托 人：

　　注：業(yè)主委員會成員。

　　年 月 日

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