<dfn id="w48us"></dfn><ul id="w48us"></ul>
  • <ul id="w48us"></ul>
  • <del id="w48us"></del>
    <ul id="w48us"></ul>
  • 醫(yī)院委托書格式

    時間:2024-07-13 06:59:38 委托書 我要投稿
    • 相關(guān)推薦

    醫(yī)院委托書格式

      委托人不得以任何理由反悔委托事項,說明委托書具有不可撤銷性。在社會發(fā)展不斷提速的今天,我們在很多事務(wù)中使用委托書的情況與日俱增,你知道委托書怎樣才能寫的好嗎?下面是小編為大家整理的醫(yī)院委托書格式 ,希望對大家有所幫助。

    醫(yī)院委托書格式

    醫(yī)院委托書格式 1

      委托人(患者本人):xxx

      委托人:xxx

      與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

      □其它近親屬□同事□其他

      本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:(或手印)20xx年xx月xx日xx時xx分

      受托人簽名:(或手印)20xx年xx月xx日xx時xx分

      醫(yī)師簽名:

      談話地點:20xx年xx月xx日xx時xx分

    醫(yī)院委托書格式 2

      茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:

      身份證號:

      電話:

      委托人:_________身份證號:_________電話:

      ______年_________月_________日

    醫(yī)院委托書格式 3

      委托人(患者本人):_________性別_________年齡

      有效證件號碼:_________住址:

      受托人:_________性別_________年齡_________聯(lián)系電話:

      有效證件號碼:_________住址:_________與患者關(guān)系:_________□配偶_________□子女_________□父母_________□其他近親屬_________□同事_________□朋友_________□

      本人于_________年_________月_________日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_________作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的'簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:_________(手印)_________年_________月_________日

      受托人簽名:_________(手印)_________年_________月_________日

    醫(yī)院委托書格式 4

      姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號:_____

      委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____

      有效證件號碼:_______________

      住址:_______________

      委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________

      有效證件號碼:____________________

      住址:____________________

      與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

      □其它近親屬□同事□其他

      本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:_______________(或手印)xx年xx月xx日x時x分

      受托人簽名:xxx(或手印)xx年xx月xx日x時x分

      醫(yī)師簽名:xxx

      談話地點:xx年xx月xx日x時x分

    醫(yī)院委托書格式 5

      科室:__________

      床號:__________

      住院號:_________

      患者姓名:_________

      性別:_________

      年齡__________歲,因__________________來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。

      住院期間我委托__________________負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

      1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

      2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

      3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

      4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。_________代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

      同時,我和我的委托人承諾如下:

      住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

      本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

      在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

      患者簽名(手印):_________身份證號:_________住址:

      聯(lián)系電話:

      簽具日期:_________年_________月_________日_________時_________分

      代理人簽名(手印):_________身份證號:_________住址:

      聯(lián)系電話:_________與患者關(guān)系:

      簽具日期:_________年_________月_________日_________時_________分

    【醫(yī)院委托書格式】相關(guān)文章:

    委托書格式要求11-21

    法律委托書格式11-21

    租房委托書格式09-02

    委托書范本格式08-17

    給法院的委托書格式08-08

    法院委托書格式08-08

    訴訟委托書的格式12-15

    委托書格式的模板12-22

    個人委托書格式06-09

    委托書的格式范文10-13

    主站蜘蛛池模板: 国产成人精品午夜福利| 精品国产欧美一区二区| 欧美午夜精品久久久久免费视| 亚洲欧美日韩精品永久在线| 久久久久久国产精品免费无码| 国产在线精品一区二区三区不卡 | 欧美精品在线一区二区三区| 欧美精品videosse精子| 欧美成人精品网站播放| 91精品婷婷国产综合久久| 2048亚洲精品国产| 精品无码国产污污污免费网站| 影院无码人妻精品一区二区| 老司机精品影院91| 精品国产呦系列在线观看免费| 91在线手机精品超级观看| 国产在线精品网址你懂的| 国产精品偷伦视频观看免费| 无码精品人妻一区二区三区人妻斩| 日本精品一区二区三区四区| 久久久久一级精品亚洲国产成人综合AV区| 白浆都出来了视频国产精品 | 国产亚洲综合成人91精品| 国产精品亚洲视频| 九色精品视频在线观看| 国产L精品国产亚洲区久久| 欧美精品福利视频| 国产欧美国产精品第一区| 国产91精品一区二区麻豆网站| 国产精品人人爽人人做我的可爱 | 国产精品久久久久一区二区三区 | 久久国产热精品波多野结衣AV| 亚洲精品高清无码视频| 伊人久久精品无码二区麻豆| 亚洲中文字幕无码久久精品1| 中文字幕一精品亚洲无线一区| 亚洲国产精品无码AAA片| 日产精品久久久久久久性色| 精品亚洲麻豆1区2区3区| 国产午夜无码精品免费看| 成人区人妻精品一区二区不卡网站|