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  • 醫療事故鑒定委托書

    時間:2022-12-13 17:44:35 委托書 我要投稿

    醫療事故鑒定委托書

      我國的醫學科學發展越來越先進,醫療技術越來越完善,但因各種因素造成的醫療事故仍然時有發生。為了正確處理醫療事故,保護患者的合法權益,《醫療事故處理條例》中對醫療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規定,但醫療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請看YJBYS委托書的小編為您準備的范本吧!

    醫療事故鑒定委托書

      醫療事故鑒定需要提交材料

      1、 醫療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學會提出申請(5份);

      2、 患者及代理人身份證復印件、代理人委托書、死者戶口本;

      3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;

      4、 鑒定費4000元;

      5、 患者方聯系電話

      醫療事故鑒定委托書

    申請鑒定人

    患 者

    情 況

    姓 名

     

    性別

     

    年 齡

     

    病案號

     

    單 位

     

    聯系電話

     

    住 址

     

    身份證號

     

    郵 編

     

    就診科別

     

    患 者

    代理人

    姓 名

     

    與患者關系

     

    聯系電話

     

    單 位

     

    證 件 號

     

    醫療機構情況

    名 稱

     

    法人代表

     

    電 話

     

    機構代碼

     

    地 址

     

    郵 編

     

    醫療機構

    代理人

    姓 名

     

    與機構關系

     

    聯系電話

     

    單 位

     

    證 件 號

     

    就(患者) 與(醫療機構) 之間的醫患

    糾紛,經雙方協商,共同要求委托 醫學會進行醫療事故技術鑒定。有關醫

    療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。

    患方簽字: 醫療機構:(蓋章)

    醫方簽字:

    年 月 日 年 月 日

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