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  • 醫(yī)療事故鑒定委托書

    時(shí)間:2022-12-13 17:44:35 委托書 我要投稿

    醫(yī)療事故鑒定委托書

      我國的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展越來越先進(jìn),醫(yī)療技術(shù)越來越完善,但因各種因素造成的醫(yī)療事故仍然時(shí)有發(fā)生。為了正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者的合法權(quán)益,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)做了較為詳細(xì)的規(guī)定,但醫(yī)療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請(qǐng)看YJBYS委托書的小編為您準(zhǔn)備的范本吧!

    醫(yī)療事故鑒定委托書

      醫(yī)療事故鑒定需要提交材料

      1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)提出申請(qǐng)(5份);

      2、 患者及代理人身份證復(fù)印件、代理人委托書、死者戶口本;

      3、 門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

      4、 鑒定費(fèi)4000元;

      5、 患者方聯(lián)系電話

      醫(yī)療事故鑒定委托書

    申請(qǐng)鑒定人

    患 者

    情 況

    姓 名

     

    性別

     

    年 齡

     

    病案號(hào)

     

    單 位

     

    聯(lián)系電話

     

    住 址

     

    身份證號(hào)

     

    郵 編

     

    就診科別

     

    患 者

    代理人

    姓 名

     

    與患者關(guān)系

     

    聯(lián)系電話

     

    單 位

     

    證 件 號(hào)

     

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

    名 稱

     

    法人代表

     

    電 話

     

    機(jī)構(gòu)代碼

     

    地 址

     

    郵 編

     

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)

    代理人

    姓 名

     

    與機(jī)構(gòu)關(guān)系

     

    聯(lián)系電話

     

    單 位

     

    證 件 號(hào)

     

    就(患者) 與(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 之間的醫(yī)患

    糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

    療經(jīng)過、爭(zhēng)議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

    患方簽字: 醫(yī)療機(jī)構(gòu):(蓋章)

    醫(yī)方簽字:

    年 月 日 年 月 日

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