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  • 醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)格式

    時(shí)間:2020-11-18 14:19:39 委托書(shū) 我要投稿

    醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)格式范例

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    醫(yī)院類(lèi)委托書(shū)格式范例

      茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

      確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

      以供----之用。

      此 致 醫(yī)院

      委托人: (簽章)身份證號(hào):

      戶(hù)籍地:

      受委托人: 身份證號(hào):

      戶(hù)籍地:

      電 話:(1) (2)

      年 月 日

      委托人證件影印本 受托人證件影印本

      拓展閱讀:委托書(shū)范文

      個(gè)人委托書(shū)

      委托人: 性別: 身份證號(hào):

      被委托人: 性別: 身份證編號(hào):

      本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

      委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

      委托人:

      年 月 日

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