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交通事故協商解決協議書范本（通用16篇）
在現實社會中，男女老少都可能需要用到協議書，簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？以下是小編為大家收集的交通事故協商解決協議書范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。
交通事故協商解決協議書 1
甲方：，身份證號：
乙方：，身份證號：
(簡述事故發生經過)乙方受傷，現經甲、乙雙方充分協商，就本次交通事故一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經支付的 元)。損失賠償包括乙方的醫療費、后續治療費、交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
三、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
四、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協議自甲乙雙方簽字并按捺手印后生效。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
交通事故協商解決協議書 2
甲方：
乙方：
事故原因：
__年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，__年7月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫：壹萬陸仟伍佰元)，包括先前已經支付的.醫療費用24446.90元(大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
3、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
4、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
日期：
交通事故協商解決協議書 3
甲方：（身份證號碼：）
乙方：（身份證號碼：）
20__年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫費用，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，達成如下協議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的.一般原則達成一次性賠償協議，除了甲方先期支付的醫療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣2000.00元（大寫：貳仟元整）。
二、在甲方支付人民幣2000.00元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣2000.00元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：_年_月_日
交通事故協商解決協議書 4
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在 人民醫院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計 元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的`上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金 元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址 ，聯系電話 。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
交通事故協商解決協議書 5
賠償人：_____，男，26歲，漢族，車主，現住____鄉____村，身份證號碼：______
被賠償人：_____，男，56歲，漢族，農民，現住____市____縣____村，身份證號碼：______
____年____月____日，汪____在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，______由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪____駕駛的'摩托車相撞，致使____受傷。____被撞傷后立即被汪____送到______醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院______天后于____年______月____日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由____賠償______各項醫療費（不包含前期住院已經支付給____的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額______已經支付的醫療費______元）=現在還需給付的金額______元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，____不得再追究____的任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）________被賠償人：（簽名）_______
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
交通事故協商解決協議書 6
甲方：___
乙方：___,___,___,___,___,___
___0年9月4日14時30分，于__駕駛小客車(內乘王__、王_)由西向東行至北京市__區__與__國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王__搶救無效死亡。現于__(甲方)與王__的六名近親屬(乙方)就王__死亡賠償事宜，本著同等、自愿、公允原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁__支付給了王__的哥哥王__)。 二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的'銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行安排、處理，其安排、處理的方式、后果與甲方無關。 四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行擔當，甲方對此不再擔當任何責任。
六、本協議為雙方同等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公允、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿足。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。 甲方：
乙方：
年 月 日
交通事故協商解決協議書 7
賠償義務人（簡稱甲方）：_______________，身份證號碼：_______________
賠償權利人（簡稱乙方）：_______________，身份證號碼：_______________
依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的.全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。
三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。
甲方：__________
電話：__________
日期：____年____月____日
乙方：__________
電話：__________
日期：____年____月____日
交通事故協商解決協議書 8
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
____年__月____日凌晨__時____分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：
1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經過治療可以出院。
2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計________元人民幣。
3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目的`缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。
5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。
6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
交通事故協商解決協議書 9
甲方：__________________(以下簡稱甲方)
乙方：__________________(以下簡稱乙方)
因______年_____月____日___時____分，甲方駕車行至________________________________路段時，因___________________________，與乙方發生交通事故，造成乙方___________________________，經甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫療賠償及后續處理情況協議如下：
一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產生的住院費、營養費、誤工費、生活費、護理費等費用，以及后續的藥物治療費、營養費、誤工費、生活費、護理費等其它費用，甲方一次給付乙方人民幣________元(大寫：________元)。
二、乙方同意接受甲方一次經濟補償，無論以后發生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。
三、本協議為一次性終結處理協議，本協議為本著人道、平等、自愿的.情況下協商的結果，是雙方真實意思的表現，雙方簽字、公正之日為本協議生效之日。
四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警大隊存一份。具有同等法律效力。
甲方簽字：___________________
乙方簽字：___________________
乙方家屬簽字：_______________
簽訂日期：_____年____月____日
交通事故協商解決協議書 10
甲方：_________，性別_________，出生年月_________，民族_________，
身份證號碼：_________
住址：_________省_________
乙方：_________，性別_________，出生年月_________，民族_________，
身份證號碼：_________
住址：_________省_________
20__年8月7日，甲駕駛粵B_____號車輛行駛至_路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：
一、賠償總額：_________元
甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_________元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：
甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的'，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
五、本協議一式三份，甲、乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字后生效。
七、雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由當地人民法院裁決。
甲方簽字：_________
乙方簽字：_________
交警部門：_________
_________年_________月_________日
交通事故協商解決協議書 11
甲方：_________________
乙方：_________________
________年_____月_____日_____時_____分，乙方__________駕駛二輪輕便摩托車在_____________鎮_____________路段與甲方__________駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，__________縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，__________對過錯行為負此事故的.主要責任，__________對過錯事實負有次要責任�，F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣__________拾__________萬元(￥_____________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣__________拾__________萬元(￥_____________元)整。
二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。
四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。
五、本協議經雙方當事人簽字后生效。
六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
交通事故協商解決協議書 12
甲方：______（系受害人______父親），男，漢族， _____年_____月_____日出生，住址河南省______市______鎮______村______。
甲方：______（系受害人______母親），女，漢族， _____年_____月_____日出生，住址河南省______市______鎮______村______。
乙方：______（系被告人______父親），男，漢族，住址河北省______縣______鎮______村，電話：____________。
鑒于被告人______犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：
一、______就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向______及其家屬主。
三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。
四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和賠償，對______的'犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究______的刑事責任，請求法院給予去鵬改過自新的機會，對被告人______予以輕判。
五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。
甲方： 乙方：
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
交通事故協商解決協議書 13
甲方：______________
代理人：______________
乙方：______________
事故經過：
_______年11月5日6時，________駕駛懸掛_______號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入____________行駛，在____________處，因____________未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的.車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________摩托車尾部左后側，造成________當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定________負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托林某雨作為代理人，乙方共同委托黃信明作為代理人，達成如下和解協議：
1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失________元整（大寫____________元），由甲方轉賬至乙方指定賬戶（開戶行）：____________，戶名：______，賬號：________________________）；
2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利；
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方；
4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金____________元（大寫____________元）；
5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________
____年____月____日____年____月____日
交通事故協商解決協議書 14
甲方車主：
身份證號：
甲司機：
身份證號：
乙方車主：
身份證號：
乙方司機：
身份證號：
________年____月____日晚____時，甲乙方兩輛車發生交通事故。由于甲方闖紅燈對本次事故負主要責任。事后，事故當事人雙方達成如下協議：
一、甲乙雙方此協議是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、雙方達成協議如下：
1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成車輛、誤工等經濟損失費用共計：______________元整（￥________元整）。雙方均承諾以上賠償總額是自愿且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，事后再發生一切費用與甲方無關，甲方均不再負任何法律責任。
2、乙方提出出面辦理雙方車輛保險理賠，理賠金額返還甲方。
3、關于事故處理罰款甲方負責，提取車輛發生的費用由甲方負責。
4、乙方車上受傷人員發生的費用和事情的處理由乙方出面辦理。若保險理賠金額不夠，余額由甲方負責。
三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的`一方所制定的格式文本，雙方需在協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即生效，本案糾紛即時完結。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，雙方在協議書中的承諾單方違背無效。
四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字：______
乙方簽字：______
見證人：______
______年______月______日
交通事故協商解決協議書 15
甲方：身
份證號：
甲方委托代理人：
身份證號：
乙方：
身份證號：
乙方委托代理人：
身份證號：
20__年5月25日5時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，_光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣（大寫：叁仟圓整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等_元）。
2、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
3、本協議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的.醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。
4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
5、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
6、本協議自雙方當事人簽字后生效。
7、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手�。�
_______年_________月_________日
乙方簽字（手�。�
_______年_________月_________日
甲方委托代理人：
_______年_________月_________日
乙方委托代理人：
_______年_________月_________日
交通事故協商解決協議書 16
甲方：_____________，身份證號：____________
乙方：_____________，身份證號：____________
乘坐人：___________，身份證號：____________(系乙方配偶)
____年____月____日在________市________路________門前發生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________)；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任；
六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。___我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
賠償義務人(甲方)________
賠償權利人(乙方)________
見證人：________________
________年______月_____日
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