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  • 事故協議書

    時間:2023-01-05 16:50:46 協議書范本 我要投稿
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    關于事故協議書

      在充滿活力,日益開放的今天,用到協議的地方越來越多,簽訂協議可以保護當事人的合法權益。我敢肯定,大部分人都對擬定協議很是頭疼的,以下是小編為大家整理的關于事故協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

    關于事故協議書

    關于事故協議書1

      甲方(受害人):

      身份證號:

      甲方委托代理人:

      身份證號:

      乙方(駕駛人):

      身份證號:

      乙方委托代理人:

      身份證號:

      年 月 日時分,乙方駕駛號車在縣街上倒車時,撞傷行人。事故發生后,乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定,甲乙雙方自愿達成以下賠償協議:

      一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

      二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費 元( 元)。

      三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

      四、本協議簽字時,乙方通過事故處理警官支付甲方 元( 元)即視為本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

      五、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,以后甲方傷情及懷孕發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。

      六、本協議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,復印件留存交警部門卷宗備查。

      甲方簽字(手印):

      甲方委托代理人簽字(手印):

      乙方簽字(手印):

      乙方委托代理人簽字(手印):

      甲方住址:

      聯系電話:

      乙方住址:

      聯系電話:

      簽約時間: 年 月 日

    關于事故協議書2

      本合同由XXX(身份),所在居住地XX(以下稱甲方),與XXX(身份),所在居住地XX(以下稱乙方)于20xx年X月X日在XX簽署。

      茲證明

      乙方xx因產品質量問題,造成甲方財產損失。

      鑒于乙方同意賠償甲方相應損失,茲雙方關于賠償問題達成如下協議

      定,甲、乙雙方物此立約:

      (具體賠償細節)

      支付:(最遲具體賠償支付日)

      仲裁

      有關或執行本合同的一切爭議應該友好協商解決。若達不成協議,有關爭議案則提交XX仲裁。仲裁決定為終局的,并對雙方均具有約束力。

      適用法律

      本合同的簽訂,解釋和履行以中華人民共和國法律為準。

      6.正本條款

      本合同以中文書寫,正本兩份,每方各持一份。

      7.有效期

      甲方: 乙方:

    關于事故協議書3

      原告方:______________

      被告方:______________

      原告________訴被告________有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

      一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金____元、原告________生活費________元、原告________生活費____元、原告____生活費____元、喪葬費____元、誤工費____元、交通費____元、住宿費____元和貨物運費損失____元。上述費用共計為幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整(小寫:________元)。

      現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為幣____拾____萬____仟整(小寫:________元)。

      二、上述損害賠償費幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:________元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

      如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按幣____拾____萬____仟____佰____拾____元____角____分整(小寫:________元)支付原告方賠償費用。

      三、本案訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

      四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴備案一份。

      甲方(簽字):____________乙方(蓋章):____________

      代理人(簽字):____________代理人(簽字):____________

      簽約日期:______年______月______日簽約日期:______年______月______日

    關于事故協議書4

      意外事故時間:20xx年9月29日

      意外事故地點:霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處(距霽虹橋約200m)

      當事人情況:

      行人:姓名:周桂芹,性別:女,年齡:74,住址:保山市水寨鄉平坡村2組。

      施工方:中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部

      事故經過:

      20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場時,由于意外落石,造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發生后,施工方積極配合醫院對病人進行及時治療,至20xx年10月20日,周桂芹病情穩定并好轉,在家屬及本人要求出院下,經水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。

      經調解協商,在平坡村委會周洪光書記和李光標副村長的見證下,中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協議:

      1。住院期間醫療費用¥3148。80元由我方全部承擔。

      2。住院期間護理費用共¥900元由我方支付。

      3。在家療養期間所需的護理費用¥600元由我方支付。

      4。在家療養期間所需營養、醫療費用¥2160元由我方支付。

      5。中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用后,不再承擔其他任何連帶責任。今后傷者再發生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無關。

      本協議書一式三份,見證人及當事人雙方各執一份。本協議自簽訂即日起生效。

      傷者及其家屬:

      施工方:

      見證方:

      二○XX年十月二十日

    關于事故協議書5

      甲方:

      乙方: 男 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

      女 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。

      200 年 月 日,乙方 、 、 人乘坐甲方 縣 公司的 號大客車,大客車在 路段發生交通事故,(詳情見 公交認字(200 )第 號)造成乙方 人不同程度受傷,現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠,經雙方協商一致達成協議如下:

      1、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院,住院 天,共花去醫療費: 元,住院期間護理費: × = 元,伙食補助費 ×15= 元,誤工費:出院后按 個月計算 ×

      = 元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

      2、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院,住院 天,共花去醫療費: 元,住院期間護理費: × = 元,伙食補助費 ×15= 元,誤工費:出院后按 個月計算 ×

      = 元,合計人民幣 元大寫: 萬 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。

      3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方,由甲方全權負責。

      4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的一切生、老、并死都與甲方無關。

      甲方: 乙方:

      200 年 月 日

    關于事故協議書6

      甲方: 姓名、 住址、 身份信息;

      乙方: 姓名、 住址、 身份信息;

      甲、乙雙方就于20xx年5月13日發生的醫療過錯事故賠償事宜,經協商自愿達成如下協議:

      一、甲方向乙方賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣 萬元(大寫: 元整)。

      二、乙方指定XXX銀行帳號為接受本次醫療過錯賠償損失的帳戶,甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶,視為乙方己收取該賠償款,乙方收取上述費用后,本醫療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結,乙方不得再向甲方、相關人員及單位主張任何權利。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

      三、乙方收取賠償款項后,甲、乙雙方再無任何糾紛,甲方不得再追究乙方任何責任。乙方不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,本醫療糾紛一次性終結,雙方別無糾葛。

      四、乙方收取賠償款項后,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),并保證不再追究甲方及相關人員的相關責任

      五、本協議條款內容是甲、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,是甲、乙雙方真實的意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

      六、簽本協議后,甲、乙雙方保證不反悔,甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢,互不追究法律責任。

      七、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

      八、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

      甲方(簽字): 乙方(簽字):

      日期:日期:

    關于事故協議書7

      當事人原告:

      當事人被告:

      20xx年*月*日,被告駕駛*3---號貨車在**線范縣**鄉**村路段將原告軋傷,經被告及原告的法定代理人協商,就原告的損害賠償事宜,達成如下協議:

      一、被告z某一次性賠償原告S某醫藥費、護理費、營養費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計xx元。已過付xx元,在簽訂本協議時再支付xx元。(另行出具收款收據)

      二、本協議為本次交通事故損害賠償的終結性賠償協議,被告劉某支付上述賠償款項后,其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。

      三、本協議簽訂賠償款過付后,原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴,訴訟費用由原告方承擔。

      本協議一式三份,原被告雙方各執一份,法院備案一份。本協議經代理人或當事人簽字后生效。

      原告方:

      被告方:

      20 年 月 日

    關于事故協議書8

      甲方:_____,男,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。

      乙方:_____,女,漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。

      20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。

      三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。

      甲方(簽字):XX年XX月XX日乙方(簽字):XX年XX月XX日

    關于事故協議書9

      甲方: ,男, 漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系“云 號面包車駕駛員。

      乙方: ,女, 漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系該交通事故受害人。

      20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。

      三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。

      甲方(簽字): 年 月 日乙方(簽字): 年 月 日聞言審聽,筆動冤明;受人之托,忠人之事;知情釋法,拼理力爭;高懸義劍,拍案而起;人間正道,朗朗乾坤;大彰法制,邪不壓正!

    關于事故協議書10

      甲方: 歲 地址: 身份證號:

      乙方: 歲 地址: 身份證號:

      乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

      1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

      2、本協議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),于 年 月 日 付清。

      3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

      4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

      5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

      6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

      7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

      8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

      9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

      甲方簽字: 乙方簽字:

      時間: 時間:

      見證人:

    關于事故協議書11

      甲方:______________ (身份證號碼:_____________________ )

      乙方:______________(身份證號碼:_____________________ )

      _______年_______月_______日,甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后,甲方及時履行報警和救助義務,并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣_______元(大寫:_______元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協議:

      一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性支付乙方人民幣_______元(大寫:_______元整)。

      二、在甲方支付人民幣_______元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

      三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務,乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

      四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

      五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

      六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等、自愿協商的結果,并且是雙方真實意思表示,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

      七、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門存檔一份,具有同等的法律效力。

      甲方:______________ 乙方:______________ 交管部門:_____________________

      簽字時間: _______年_______月_______日

    關于事故協議書12

      甲方:

      乙方:

      于20xx年xx月xx日,甲方駕駛xx號與在xx地段與乙方駕駛的xx號車發生碰撞,造成兩車損壞的道路交通事故。

      (寫明交通事故的.經過,即,何時,誰駕什么車,在何地,因為什么,與誰駕駛的什么號車,發生交通事故,造成什么后果。)

      現經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

      一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計xxx元人民幣(包括已經支付的xxx元)。

      二、損失賠償項目包括乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院期間伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、等各項損失賠償。(可按實際情況選擇項目)

      (注:項目可參照《20xx,人身損害賠償的13個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開)

      三、本協議簽定時,甲方支付乙方xxx元,余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的,甲方有權拒絕支付剩余款項。

      (注:本條是指賠償協議的履行方式,可根據實際情況來寫明。)

      四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

      五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

      六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

      七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

      八、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

      甲方(簽字):xxx

      乙方(簽字):xxx

      20xx年xx月xx日

    關于事故協議書13

      甲方:xxx,男,xx鎮xx村人

      乙方:xxx,女,xx鄉xx村人

      事件概況:20xx年7月31日晚,甲方駕駛一輛三輪農用運輸車,在xx公路5公里花欄橋處,使乙方在緊急避險時所駕駛的三輪電動車側翻,導致摔傷,當晚,甲方將乙方立即送至xxx醫院緊急救治。經拍片、彩超診斷,乙方骨組織、內部器官完好,肌肉組織部分受損。住院期間,甲方每天看望。20xx年8月4日,乙方出院,雙方友好協商,并經過家屬同意,無異議,達成如下協議:

      一、甲方與乙方以5:5的比例分擔醫療費用,甲方共應支付元給乙方。

      二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行分配處理,其分配處理的方式,后果與甲方無任何關系。

      三、甲方支付約定的所有金額后,乙方任何人就此事保證不再以任何形式,任何理由,就乙方受傷一事向甲方要求其他任何費用。

      四、甲方履行支付義務后,就此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。乙方康復出院后,由此事衍生的結果亦由甲乙雙方自行承擔。甲乙雙方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有親屬不再追究甲方任何責任。

      五、本協議為雙方平等自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

      六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方明白此協議所涉及的內容,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

      七、本協議為一次性終結處理協議。

      八、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式兩份,乙雙方每人各執一份,具有相同的法律效力。

      甲方:xxx

      乙方:xxx

      20xx年xx月xx日

    關于事故協議書14

      甲方:XXX,男,漢族,廣東省佛山市禪城區松風路西賢里XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX,系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。

      乙方:XXX,女,漢族,廣東省佛山市南海區桂瀾路XX號。身份證號4523XXXXXXXXX,系該交通事故受害人。

      20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用,合計XX元。

      三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以后互不追究。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。

      甲方(簽字): 年 月 日

      乙方(簽字): 年 月 日

      備注:此份協議,是車主與第三者之間的賠償協議,車主賠付完畢后,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解,將保險

      公司作為丙方,三方達成賠償協議。

    關于事故協議書15

      賠償人:汪x,男,26歲,漢族,車主,現住xx鄉xx村,身份證號碼:xxx

      被賠償人:xx,男,56歲,漢族,農民,現住xx市xx縣xx村,身份證號碼:xxx

      20xx年xx月xx日,汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪x駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪x送到xxx醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xx天后于20xx年xx月xx日好轉出院

      經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

      一、由汪x賠償xxx各項醫療費(不包含前期住院已經支付給xx的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額xxxx—已經支付的醫療費xxx元)=現在還需給付的金額xxxx元;

      二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪x的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

      三、雙方再無其他爭議。

      四、本交通事故協議書一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

      賠償人:(簽名)_____

      被賠償人:(簽名)_____

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