班主任、學生家長安全教育責任書
貴家長：
您的孩子在我校---年級就讀，為了保證孩子的'人身安全，使您的家庭幸福美滿，我們特制定本責任書，以期引起家長和學生的重視，與家長一起做好安全防范工作，杜絕學生傷害事故的發生。
一.在校內：
1.到校后，不到放學時間，任何人都不得私自到校門外去玩耍如有特殊情況，必須給老師請假，寫出請假條，經老師允許后才能外出.
2.課間玩耍時不得推、拉、擁、擠、追逐打鬧，不做不安全的游戲,上、下樓梯要靠右行，否則，發生事故學校不承擔任何責任。
3.上體育課時，要在老師指導下進行訓練，不得私自活動，否則，發生事故教師不承擔任何責任。
4.上、下樓梯不能跑、更不能爬在樓梯的扶手上往下滑，否則，發生事故班主任不承擔任何責任。
二.在校外：
1.不玩火、不玩電、不玩水、不到危險、偏僻的地方去玩耍，不到公路上去玩耍。
2.不到公路上、街道上騎自行車。
3.有事外出，必須向家長打招呼，不能隨便在外留宿。
4.不購買不衛生的飲食，防止中毒。
5.提高自我防范意識和保護能力，以防止壞人的引誘和拐騙。以上九條要求每位學生必須做到，否則責任自負，希望家長配合學校教育學生自覺遵守。
本責任書經班主任與家長（監護人）簽字后即告生效，每學年簽訂一次。
為了孩子的安全，為了您家庭的幸福，誠請家長積極配合。謝謝合作！
學生簽名： 家長簽名： 班主任簽名：
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