離校安全責任書(匯編13篇)
在現在社會，我們每個人都可能會接觸到責任書，通過簽訂責任書，我們可以清楚地認識到自己的責任和職責。那么相關的責任書到底是怎么制定的呢？以下是小編收集整理的離校安全責任書，僅供參考，大家一起來看看吧。
離校安全責任書1
為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，特擬訂如下安全責任書。
一、學生在假期離校期間，學生回家必須簽訂安全責任書,辦理離校登記等相關手續，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人承擔;
二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《___學院學生手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾;
三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任;
四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的.，由學生本人負責;
五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負;
六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責;
七、學生在假期離校期間，要愛護公共設施和設備。損壞或故意損壞公物的，責任自負;
八、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負;
九、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
十、暑假放假時間為：___年___月___日
十一、收假時間為：__月__日—__日，__月__日晚__準時在教室上晚自習，開班會;
十二、補考時間為：__月__日—__日; 十三、正式上課時間為：__月__日; 十五、成績查詢時間：__月__日—__月__日 十六、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力。
班級：
學生簽字：
離校安全責任書2
為了確保全校師生放假期間的人身安全、財產安全，防止各事故的發生，特擬訂如下安全告知書。
一、學生在假期離校期間，學生必須簽訂安全責任書,辦理離校登記等相關手續，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人承擔;
二、離校時請關好門窗及柜子，物品按嚴格按學校要求擺放。放假期間，離校的同學不得在宿舍內遺留現金及其它貴重物品，一旦遺失，一切后果由學生自己承擔;
三、學生在假期離校期間，應嚴格遵守學校的.各項管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾;
四、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任;
五、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責;
六、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負;
七、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責;
八、學生在假期離校期間，要愛護公共設施和設備。損壞或故意損壞公物的，責任自負;
九、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負;
十、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
十一、放假期間，應注意預防恐怖襲擊，盡量不要到人多的地方及場所，留意著裝、表情、行動異常的人;
十一、暑假放假時間為：××××年××月××日;
十二、收假時間為：××××年××月××日。
責任人：
20xx年xx月xx日
離校安全責任書3
為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，特擬訂如下安全責任書。
一、學生在假期離校期間，學生回家必須簽訂安全責任書,辦理離校登記等相關手續，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人承擔；
二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《XXX學院學生手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾；
三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任；
四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責；
五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負；
六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的.，由學生本人負責；
七、學生在假期離校期間，要愛護公共設施和設備。損壞或故意損壞公物的，責任自負；
八、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負；
九、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任；
十、暑假放假時間為：20xx年XXX月XXX日
十一、收假時間為：XX月XX日XXX日，XX月XX日晚XX準時在教室上晚自習，開班會；
十二、補考時間為：XX月XX日XXX日；
十三、正式上課時間為：XX月XX日；
十四、成績查詢時間：XX月XX日XXX月XX日
十六、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力。
班級：xx
學生簽字：xxx
離校安全責任書4
為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，特擬訂如下安全責任書。
一、學生在假期離校期間，學生回家必須簽訂安全責任書辦理離校登記等相關手續，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人承擔；
二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾；
三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任；
四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責；
五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負；
六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責；
七、學生在假期離校期間，要愛護公共設施和設備。損壞或故意損壞公物的'，責任自負；
八、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負；
九、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任；
十、放假時間為：20xx年XX月X日
十一、收假時間為：XX月XX日—XX日，XX月XX日晚XX準時在教室上晚自習，開班會；
十二、正式上課時間為：XX月XX日；
十三、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力。
班級：
學生簽字：
_____年_____月_____日
離校安全責任書5
孩子是祖國的未來，民族的希望，家庭的幸福所在。在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長要加強對子女的安全教育，增強“安全無小事”的意識，培養和提高子女自救自護的能力，并擔負起法定監護人的`監護職責。
對于孩子的安全，學校、教師的責任時間為師生在校期間，責任空間為校園內，放學后是家長的責任時間。為了保障學生安全，做到家校分工合作，責任明確，學校與家長簽訂以下安全責任書：
一、家長要教育孩子按時到校上課，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一停二看三通過”、“來左去右”不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，提倡家長親自接送，中低年級的孩子家長必須親自接送，以防意外。
二、如果家長因故不能親自接送，要與所委托的接送孩子的人員有書面安全責任書，做到責任明確，保證學生安全。
三、家長要明確孩子上放學的時間，做到按時接送。
早晨到校時間：7：40以后
中午放學時間：11：40，到校時間：12：50以后
下午放學時間：4：25
四、建立學生請假報告制度，如果孩子有事或因病不能按時上學，家長須親自及時向班主任老師請假；如果學生上學期間，家長因故須中途接孩子回家，家長要親自提前向班主任老師請假，并告知班主任老師是誰來接孩子。
五、為了保障家校的聯系通道，班主任老師已建立了本班的飛信群，請家長要保障手機信息的通暢，換手機號碼要及時通知老師。
為了您子女的安全、家庭幸福，學校特擬定此責任書，以示責任。
班級：XXX
學生：XXX
班主任簽字：XXX
家長簽字：XXX
勛望北校
20xx—09—1
離校安全責任書6
本人系XX省XXX學校XX班XX學生，被XX錄用，進入該公司(單位)進行專業實習實訓。實習期從20xx年XX月XX日至XX年XX月XX日。本人離校實習已與家長溝通，家長知曉且同意去該單位實習。本人會自覺遵守學校關于校外實習實訓的相關規定，做到定期與駐廠老師、班主任溝通、匯報實習情況。同時承諾：
1、服從實習單位(公司)的.管理和安排，嚴格遵守實習單位的安全管理制度和操作規程等相關規章制度，服從現場工作人員的指揮。注意人身財產安全，配合做好防火防盜工作。
2、嚴格遵守實習單位作息制度，不擅自離開實習單位，確因緊急的原因必須離開實習單位時，必須由家長打電話向駐廠老師請假，學生本人應向實習單位請假，經批準后方可離開，不獨自行動和在外住宿。
3、實習期間，遵守交通規則;不到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛生，預防疾病傳播。
4、言行舉止要文明禮貌，不進入網吧、歌廳等休閑娛樂場所，不酗酒鬧事、惹事生非。不做與學生身份不相稱的各種活動。
5、有任何事情主動找駐廠老師或者電話聯系，讓其知道動向。不得私自行動，不聽信謠言。離開實習單位前必須找駐廠老師簽辭職申請表。
6、在實習期間，若本人因違反學校實習管理規定和實習單位安全規章制度造成自身傷害及學業問題由學生本人負責，造成他人傷害或國家和企業的經濟損失，由學生本人及家長承擔經濟和法律責任。與學校、《xx省國際人才交流協會》無任何連帶關系。
7、在實習期結束之前，學生不得私自聯系其它單位，不得在駐廠老師和家長不知情的情況下，私自離開或調換實習單位，違反此規定的一切后果自負。
保證人(學生)簽名：XXX電話：XXXXX
保證人家長簽名：XXXX電話：XXXXX
20xx年XX月XX日
離校安全責任書7
為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，特擬訂如下安全責任書。
一、學生在假期離校期間，學生回家必須簽訂安全責任書,辦理離校登記等相關手續，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人承擔;
二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《XXX學院學生手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾;
三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人承擔責任;
四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責;
五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負;
六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責;
七、學生在假期離校期間，要愛護公共設施和設備。損壞或故意損壞公物的`，責任自負;
八、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負;
九、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
十、暑假放假時間為：20xx年XXX月XXX日
十一、收假時間為：XX月XX日—XX日，XX月XX日晚XX準時在教室上晚自習，開班會;
十二、補考時間為：XX月XX日—XX日;
十三、正式上課時間為：XX月XX日;
十四、成績查詢時間：XX月XX日—XX月XX日
十五、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力。
責任人：
日期：20xx年XX月XX日
離校安全責任書8
為了認真貫徹落實《學生傷害事故處理辦法》（教育部令12號）精神，切實做好我校學生安全工作，保證學校、社會、家長齊抓共管。為了杜絕畢業生在畢業離校后一切非正常事故的發生。特制定本協議書，具體如下：
一、甲方（學校）：xxx
學校是學生在校學生活動的主要場所，畢業離校前學校必須按照有關文件規定，對學生進行一次全面的安全知識教育，要求學生作好安全知識教育記錄。教育學生要自覺遵守安全公約。輔導員（班主任）要代表學校（學院）對學生進行安全教育，并簽訂好離校安全責任協議書。
二、乙方（學生）：
學生增強安全意識，要把離校后防溺水、防觸電、注意飲食衛生、交通安全、作為防范重點，學生在離校后要自覺遵守《社會法律法規》、《安全公約》。否則，離校后學生發生的一切事故由學生本人負責與甲方無關。
三、畢業生在離校后必須做到：
1、畢業生要嚴格遵守自治區、學校安全穩定工作“八項紀律”要求，遇到突發事件，必須堅決做到：不參與、不圍觀、不支持、不聲援、不信謠、不傳謠，不允許聚會、串聯，不在公共場所起哄。如違反以上規定的，與學校無關，凡觸犯國家法律的，構成刑事犯罪的交由司法機關處置。
2、學生要依照《公民道德建設實施綱要》規范自己的`言語行動，自覺遵守社會公德，做一個合格的好公民。
3、自覺遵守交通規則，注意交通安全。
4、掌握安全用電常識，不隨便觸摸電器設備。
5、掌握正確使用液化氣常識。
6、不玩火、遠離火源，預防煤氣中毒。
7、不在危險的地方玩耍，及時遠離危險因素。
8、注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣。
9、不打架斗毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。
10、不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制一切危害社會的邪教活動，樹立正確的人生觀。
11、畢業生必須在學校規定的時間內辦理畢業離校手續。
12、學生自簽訂離校協議之日起，所發生的任何意外和事故均由本人和家長承擔，學校不承擔任何責任。
13、學生要熟悉報警電話（火警119，盜警110，急救120，交通事故122）。、
四、以上協議要求甲乙雙方必須認真遵照執行。本協議一式二份，學院、學生各執一份，甲乙雙方簽字蓋章后生效。
xxx
離校安全責任書9
尊敬的各位家長：
接到接到上級的'通知，四年級、八年級定于20xx年1月8日離校——1月16日返校領取通知書。
由于提前統考離校，簽訂以下安全責任書：
1、住宿生財產妥善存放，否則一切責任自負。
2、到家后第一時間給班主任打電話或者發短信。
3、往返途中注意行車安全，不乘坐三無車輛，否則后果自負。
4、嚴禁玩水、玩火、玩電、否則造成的后果責任自負。
5、遵紀守法，不賭博、酗酒、派款、打架斗毆、偷盜，否則責任自負。
6、走親訪友必須經家長同意并嚴格遵守相關法律法規，注意安全，避免發生意外事故，給家庭造成損失。
7、按時離校，也不提前返校，否則造成的一切后果自負。
8、各位家長在學生由于統考提前離校負有該學生安全直接監管責任，在此期間如該學生發生任何安全事故，家長應負全部責任。
年級:
學生姓名：
家長姓名：
楊橋畔九年制學校
20xx年1月7日
離校安全責任書10
為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關規定，特擬訂如下安全責任書。本安全責任書學校與學生簽訂。
一、學生在假期離校期間，經學生家長和學校領導同意并簽訂安全責任書，辦理相關手續后，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為并無不當的，后果由學生本人及家長承擔；
二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《學生管理手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾；
三、學生在假期離校期間，違反相關規定并給學校及他人造成人身財產損失或其他后果的，由學生本人及家長承擔責任；
四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人及家長負責；
五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負；
六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人及家長負責；
七、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的`原因造成損失或丟失的，責任自負；
八、學生在假期離校期間，由于其他在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任；
九、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力；
十、此安全責任書一式兩份，學生本人、學校各執一份，具有同等效力。
學校（蓋章）：南陽市仲景衛生中等職業學校
學生簽字：_____________家長簽字：_____________
聯系電話：_____________聯系電話：_____________
_____年____月____日_____年____月____日
離校安全責任書11
學生離校實習是學校教學活動的延伸，離校期間學生的安全是學生順利畢業的重要保證。為了保證我院實習工作的正常進行，根據《普通高等學校學生教育及管理暫行規定》、《學生傷害事故處理辦法》和《河西學院大學生手冊》的有關規定，結合我校實際，特與實習學生簽定本責任書，以增強學生的自身安全防范意識。
一、實習期間，學生要注意交通、財務、飲食衛生及人身安全，增強自我保護意識，切實做好自身安全工作，并且對自身的人身、財產、交通安全負完全責任。
二、自覺遵守國家法律，認真履行公民的責任和義務，不做有損國格、人格的事，主動維護學校的形象。若因違犯國家法律被公安、司法機關處理的，按規定給予開除學籍處分。
三、實習期間，學生必須遵守學校及實習單位的各種規章制度，聽從實習單位的安排。
四、學生在實習、實訓現場，必須遵守實習單位操作規程。因不聽用人單位指揮，違反操作規程造成的意外傷害或財產損失由學生個人承擔。
五、學生因特異體質、特定疾病或因工作壓力、情感問題等帶來的心理異常造成的自殺、自殘、自傷等傷害由學生個人承擔。
六、實習期間，學生因病或因個人原因而導致的人身和財產損害事故，由學生承擔責任;因不可抗力因素導致的人身和財產損害事故，學校不承擔責任。
七、學生在外實習期間不得參加或參與賭博等活動;不得擅自進入酒吧、歌廳、夜總會等娛樂場所;嚴禁吸煙、酗酒;嚴禁私自進行游泳、拳擊、登山等危險性活動。因違反這些規定而造成的'意外傷害，由學生個人承擔。
八、學生實習期間遇到問題或發生重大事件應及時與班主任和指導教師聯系，由系實習指導小組與實習單位協商解決。對于出現下列情況之一者，學校將視情節輕重給予相應的紀律處分。
(1)無理取鬧直接與實習單位發生沖突者;
(2)不遵守實習單位的規章制度，給實習單位造成較壞的影響和財產損失者;
九、指導老師負責對實習生進行安排、管理、實習指導，并有義務對實習的學生進行業務及安全指導。
十、實習指導教師應當做好登記工作，并與學生保持經常性的聯系。學生應當及時將自己的最新聯系方式(手機、電話、電子信箱、QQ等)告訴實習指導教師。
十一、本責任書一式三份，學院辦公室、指導教師和學生本人各一份。
十二、本責任書自簽定之日起生效。
河西學院農業與生物技術學院(蓋章)：XX
指導教師(簽字)：XX
學生(簽字)：XX
簽訂時間：XX
簽訂時間：20xx年XX月XX日
離校安全責任書12
孩子是祖國的未來，民族的希望，家庭的幸福所在。在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長要加強對子女的安全教育，增強“安全無小事”的意識，培養和提高子女自救自護的能力，并擔負起法定監護人的監護職責。 為了認真貫徹落實《學生傷害事故處理辦法》(教育部令12號)精神，切實做好我校學生安全工作，保證學校、社會、家長齊抓共管。為了杜絕畢業生在畢業離校后一切非正常事故的發生。特制定本協議書，具體如下：
不準學生提前到校，放學后不準延時補課，對統一要求提前到校或因放學后延長時間補課造成安全事故的，當事人負全部責任。
對于孩子的安全，學校、教師的責任時間為師生在校期間，責任空間為校園內，放學后是家長的責任時間。為了保障學生安全，做到家校分工合作，責任明確，學校與家長簽訂以下安全責任書：
一、家長要教育孩子按時到校上課，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一停二看三通過”、“來左去右”不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，提倡家長親自接送，中低年級的孩子家長必須親自接送，以防意外。
二、如果家長因故不能親自接送，要與所委托的接送孩子的人員有書面安全責任書，做到責任明確，保證學生安全。
三、家長要明確孩子上放學的`時間，做到按時接送。
日常教學時間，住校生午休時間，學生不得隨意外出，無請假手續私自外出，造成社會危害或出現意外事故的，由學生方承擔一切責任;放學后、節假日或假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校等發生的傷害，由學生自己負責。
早晨到校時間：7：40以后
中午放學時間：11：40，到校時間：12：50以后
下午放學時間：4：25
學校要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，組織學生觀看有關安全教育錄像帶，學習有關法律法規和一些安全防范急救措施，并進行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。
四、建立學生請假報告制度，如果孩子有事或因病不能按時上學，家長須親自及時向班主任老師請假；如果學生上學期間，家長因故須中途接孩子回家，家長要親自提前向班主任老師請假，并告知班主任老師是誰來接孩子。
五、為了保障家校的聯系通道，班主任老師已建立了本班的飛信群，請家長要保障手機信息的通暢，換手機號碼要及時通知老師。
為了您子女的安全、家庭幸福，學校特擬定此責任書，以示責任。
班級：
學生：
班主任簽字：
家長簽字：
離校安全責任書13
宜陽雙語實驗學校初中部：
我是，本學期我申請周休自行離校和返校，離校后起和到校前的安全有學生本人及學生家長負責。
學生簽名： 家長簽名：
學部蓋章
年 月 日
安全責任書
宜陽雙語實驗學校初中部：
我是，本學期我申請周休自行離校和返校，離校后起和到校前的安全有學生本人及學生家長負責。
學生簽名： 家長簽名：
學部蓋章
年 月 日
安全責任書
宜陽雙語實驗學校初中部：
我是，本學期我申請周休自行離校和返校，離校后起和到校前的安全有學生本人及學生家長負責。
學生簽名： 家長簽名：
學部蓋章
年 月 日
安全責任書
宜陽雙語實驗學校初中部：
我是，本學期我申請周休自行離校和返校，離校后起和到校前的`安全有學生本人及學生家長負責。
學生簽名： 家長簽名：
學部蓋章
年 月 日
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