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  • 醫院病歷書寫質控管理制度

    時間:2021-12-10 15:30:25 制度 我要投稿

    醫院病歷書寫質控管理制度

      在當今社會生活中,制度使用的頻率越來越高,制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢?以下是小編幫大家整理的醫院病歷書寫質控管理制度,希望對大家有所幫助。

    醫院病歷書寫質控管理制度

      一、監控組織

      (一)設立醫院病案管理委員會,分管院長任主任,并下設辦公室。

      主要職責:

      1.負責確立病歷質量管理目標;

      2.對全院病歷質量進行全程監控;

      3.對重大病歷質量問題進行研究處理;

      4.病歷質量進行督促檢查并提出改進意見;

      (二)各科室成立醫療質量控制小組,科主任任組長,護士長任副組長,高年資醫師任質控醫師,高年資護士任質控護士,全面負責本科室病歷質量,科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

      主要職責:

      1.確立本科室病歷質量管理目標

      2.對本科室病歷質量進行全程監控

      3.對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

      二、病歷書寫規范

      (一)嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》(20xx版)的有關要求。

      (二)電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發[20xx]8號)文件的相關要求。

      三、病歷質量控制標準

      執行衛生部《病歷書寫基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》(20xx版)中的住院病歷質量評價標準。

      四、病歷質量控制范圍:

      包括:運行病歷、終末病歷。

      五、病歷質量全程監控流程

      (一)基礎教育質量控制

      1.新職工入院教育期間,醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

      2.各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

      (二)環節質量控制:主要由科室醫療質量控制小組負責。

      病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理,按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

      1.嚴格執行三級醫師負責制。

      (1)住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》(20xx版)要求書寫病歷。

      (2)主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

      (3)主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量;認真審核每份出院病歷質量,確保每份出院病歷質量合格。

      2.患者出院(或死亡)后,主管醫師應按規定在24小時內填寫出院(死亡)記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全,補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容,按規定排列順序整理病歷,并在病歷首頁“質控護士”欄簽字,將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

      3.科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量,及時發現問題并糾正。

      4.科主任應重視病歷質量管理,經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

      5.醫院每月定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷,及時反饋并按相關規定進行處罰。

      (三)終末質量控制

      1.醫院病案室每月從各臨床科室上交的'歸檔病歷中抽取5-10份病歷,交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

      2.各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,對自查中存在問題,科室定期召開討論會,針對存在問題制定整改措施,不斷改進病案質量。

      3.病案管理委員會每季度定期召開會議,就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

      (四)護理文書書寫管理辦法

      1.嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》(20xx版)有關要求。

      2.護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

      3.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組,由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

      4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

      5.新職工入院后,由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座,不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

      五、醫療、護理病歷獎懲辦法

      (一)出現乙級病歷一份,扣科室當月績效考核2分;

      (二)出現丙級病歷一份,扣科室當月績效考核5分;

      (三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分;

      超過4份末歸檔,每超過1份,扣科室獎金50元。

      (三)因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者,每份扣相關責任科室獎金200元。

      (六)醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查,出現不合格病歷,按上述規定處理。

      (七)凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣1000元,同時根據有關規定追究當事人的責任。

      (八)私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者,一次罰款500元。

      (九)借閱病歷延期不還者,每天扣當事人50元。

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