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  • 護理文書管理制度

    時間:2023-02-24 08:14:45 制度 我要投稿
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    護理文書管理制度

      隨著社會不斷地進步,我們每個人都可能會接觸到制度,制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。一般制度是怎么制定的呢?以下是小編為大家整理的護理文書管理制度,歡迎閱讀與收藏。

    護理文書管理制度

      護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:

      一、要求

      1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

      2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

      3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

      4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。

      5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據。

      6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。

      7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。

      8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

      二、檢查方法

      1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。

      2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。

      3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。

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