病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

時(shí)間：2024-12-20 10:12:19 制度我要投稿

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病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

　　在現(xiàn)在社會(huì)，大家逐漸認(rèn)識(shí)到制度的重要性，制度就是在人類社會(huì)當(dāng)中人們行為的準(zhǔn)則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編收集整理的病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度，希望對(duì)大家有所幫助。

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度1

一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（20xx年版）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。

　　2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　3、病歷書寫應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。

　　10、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

　　11、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　12、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　5、患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　4、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　5、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）病案首頁

　　準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)

　　（二）入院記錄

　　1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

　　2、一般項(xiàng)目填寫齊全。

　　3、主訴體現(xiàn)促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

　　4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

　　7、有專科情況的應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。

　　9、初步診斷：應(yīng)當(dāng)主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

　　10、醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

　　（三）病程記錄

　　1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　　（1）對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘；對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　　（2）會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

　　（3）出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內(nèi)容等。

　　（4）病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a、要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況；各種診療操作的詳細(xì)過程（誰操作、誰記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，結(jié)果異常的處理措施。

　　c、醫(yī)師查房意見（體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房）、會(huì)診意見等

　　d、要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的.制定及治療方案的調(diào)整必須由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)并核準(zhǔn)簽字。

　　4、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

　　應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

　　（1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限

　　病危患者應(yīng)每天一次；病重患者2—3天一次；一般患者應(yīng)每周1—2次。

　　（2）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6、有創(chuàng)診療操作記錄：

　　有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

　　7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：

　　（1）手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。

　　（2）術(shù)前小結(jié)：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　　（3）急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。

　　（4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

　　（5）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫（僅限一人），應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

　　（6）術(shù)后首次病程記錄要即時(shí)完成，應(yīng)特別注意術(shù)后的觀察事項(xiàng)及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。

　　（7）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

　　（8）一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。

　　（四）輔助檢查

　　1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

　　2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對(duì)輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。

　　4、對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

　　（五）醫(yī)囑單的基本要求

　　1、不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

　　2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時(shí)間。

　　3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　（六）知情同意書

　　1、手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)前完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患方簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名等。

　　2、麻醉同意書應(yīng)于麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3、輸血（血液制品）治療知情同意書應(yīng)于輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)于實(shí)施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時(shí)簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時(shí)，不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員除了及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該說明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時(shí)雙方進(jìn)行簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　（七）出院記錄

　　1、內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　　（八）各種討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。由主持人簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　2、術(shù)前討論：

　　Ⅲ級(jí)及以上、疑難、復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級(jí)及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　3、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　（九）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案首頁的簽字。

　　1、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；

　　2、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；

　　3、患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；超過8小時(shí)的，需在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

　　（十）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個(gè)工作日內(nèi)，最遲七個(gè)工作日內(nèi)（死亡病例一周內(nèi)）回收至病案室。

　　五、醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得損毀、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定20xx版》規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度2

　　一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。

　　二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的`門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。

　　2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度3

　　作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展中均發(fā)揮著重要的作用。近年來，隨著我國醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)重，醫(yī)院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對(duì)其的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展。

　　一、加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理的重要性

　　（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細(xì)記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對(duì)疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實(shí)踐，提升科研結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強(qiáng)病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實(shí)。

　　（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的`影響，我國醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時(shí)，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項(xiàng)內(nèi)容。與此同時(shí)，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必須要加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，二、加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理的具體措施

　　為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個(gè)方面入手。

　　（一）提升病歷檔案管理意識(shí)。意識(shí)指導(dǎo)行動(dòng)。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強(qiáng)教育，使病歷檔案管理人員認(rèn)識(shí)到工作的重要性，從而認(rèn)真對(duì)待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的重要性，平時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號(hào)召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會(huì)、板報(bào)等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識(shí)。第三，此外醫(yī)生、護(hù)士等也要認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點(diǎn)等，護(hù)理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。

　　（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識(shí)和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實(shí)施。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院開始實(shí)施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機(jī)結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實(shí)施定期考核制度，對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行考核，并且將考核成績同個(gè)人獎(jiǎng)金、升職等項(xiàng)目結(jié)合起來，促使他們在日常工作中不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識(shí)和技能。

　　（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴(yán)格按照各項(xiàng)制度來執(zhí)行，進(jìn)一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時(shí)還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動(dòng)醫(yī)院的良好發(fā)展。

　　（四）加強(qiáng)病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強(qiáng)整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當(dāng)所有信息均核對(duì)無誤后，交由專業(yè)人員進(jìn)行審核，當(dāng)各項(xiàng)審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。

　　三、結(jié)束語

　　綜上所述，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，醫(yī)院需要從提升病歷檔案管理意識(shí)、建立健全病歷規(guī)范化管理制度、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強(qiáng)病歷檔案的整理四個(gè)方面出發(fā)，做好病歷檔案規(guī)范化管理工作，推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度4

　　一、住院記錄書寫要求：

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡名扼要。

　　2、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　3、對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

　　二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

　　2、因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。

　　4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

　　三、表格式病歷書寫要求：

　　1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

　　2、表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

　　3、表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。

　　四、康復(fù)住院病歷書寫要求：

　　康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有專科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：

　　1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。

　　2、側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。

　　3、康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

　　4、綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。

　　5、分科性康復(fù)病歷由專科治療師書寫，內(nèi)容有病情摘要、專科體檢、專科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計(jì)劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。

　　五、病歷中其他記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計(jì)劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征），上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的.分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

　　2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內(nèi)由評(píng)價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專科體檢、專科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。

　　3、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。

　　4、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

　　5、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

　　6、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

　　7、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

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