深圳市三檔醫保報銷比例規定

時間：2024-10-14 14:37:47 綜合指南我要投稿

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深圳市三檔醫保報銷比例規定

　　醫保指社會醫療保險。是國家和社會根據法律法規，在勞動者患病時基本醫療需求的社會保險制度。以下是小編為大家整理深圳市三檔醫保報銷比例規定相關內容，僅供參考，希望能夠幫助大家！

深圳市三檔醫保報銷比例規定

　　一、門診報銷

　　（一）門診報銷比例

　　基本醫療保險三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

　　1、屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；

　　2、屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　3、參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

　　4、社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

　　（二）門診大病報銷

　　1、參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

　　2、參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

　　（1）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

　　（2）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

　　（3）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　3、參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　（1）慢性腎功能衰竭門診透析；

　　（2）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

　　（3）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

　　（4）血友病專科門診治療；

　　（5）再生障礙性貧血專科門診治療；

　　（6）地中海貧血專科門診治療；

　　（7）顱內良性腫瘤專科門診治療；

　　（8）市政府批準的其他情形。

　　（三）門診輸血報銷

　　參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

　　二、住院報銷

　　（一）起付線報銷

　　1、參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

　　起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

　　2、參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

　　（1）參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%；

　　（2）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

　　（二）特殊醫用材料

　　參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

　　1、屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；

　　2、屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

　　（三）參保人住院床位費

　　由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

　　基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

　　三、轉診市外醫療機構報銷情況

　　（一）參保人按照本辦法在市外醫療機構費用

　　1、參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　2、按本辦法規定辦理備案三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　（二）參保人未按照本辦法轉診費用

　　1、參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

　　2、參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

　　3、基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

　　四、地方補充醫療保險基金支付情況

　　1、基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

　　2、參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

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